En las dos últimas décadas se han realizado avances en el conocimiento de la enfermedad cardiovascular (ECV) en la mujer, lo que ha permitido el desarrollo de guías específicas de género. En Latinoamérica hasta el momento de la elaboración de la presente guía de práctica clínica (GPC), no existen publicaciones de guías específicas de género en prevención de ECV en la mujer. Nuestros países tienen etnias y condiciones sociodemográficas, económicas y culturales muy diversas, que pueden llevar a la necesidad de enfoques distintos del problema.
Uno de los principales retos para nuestras sociedades científicas es justamente generar nuestras propias guías, basadas en evidencia actualizada, luego difundirlas y aplicarlas para ser probadas en nuestra población y fundados en nuestra propia experiencia reformular esas recomendaciones.
Por otro lado, los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) pueden ser diferentes entre hombres y mujeres, tanto en la prevalencia como en su impacto y tratamiento. A su vez, hay factores que son específicos de género, puestos en evidencia en los últimos años, que ayudan a explicar diferencias en el perfil de riesgo entre hombres y mujeres. Hoy, el enfoque individualizado y específico de género se impone, en pos de lograr un mejor diagnóstico y tratamiento en el sexo femenino.
A continuación compartimos lo destacado de la guía clínica de prevención cardiovascular primaria en la mujer de la Sociedad Interamericana de Cardiologia (SIAC).
Epidemiologia.
La mayoría de las muertes por enfermedades no transmisibles (ENT) son causadas por cuatro entidades: ECV 44%, cáncer 22%, enfermedad respiratoria crónica 9% y diabetes mellitus (DM) 4%. La cifra de muertes por DM en el año 2000 era inferior a 1 millón, mientras que en 2016 alcanzó 1.6 millones, ubicándola como la quinta causa mundial de muerte. En el grupo etario ≥ 70 años las ENT causan el 86.7% de las muertes (12 millones de mujeres y 11 millones de hombres), siendo su principal exponente las ECV. Especial mención en este grupo es la enfermedad de Alzheimer, ubicada dentro de las primeras cinco causas de mortalidad en mujeres a nivel global, cobrándose la vida de aproximadamente 1.2 millones de mujeres y de 600,000 hombres.
Dentro de las ECV, el accidente cerebrovascular (ACV) es la segunda causa de mortalidad en ambos sexos y predomina en la mujer. Presenta un drástico aumento a partir de los 30 años, que puede estar en relación principalmente con el tabaquismo y uso de anticonceptivos orales hormonales (ACOS).
Factores de riesgo cardiovascular.
Para la clasificación de los FRCV adoptada en esta GPC, se ha tenido en cuenta tanto los determinantes sociales, ligados al género, como los biológicos, ligados al sexo como se resume en la Figura 1.
La evaluación de los FRCV en la mujer involucra un universo multifactorial en ocasiones con características comunes para ambos sexos y otras con niveles de asociación diferente o propia del sexo femenino, destacando la importancia del conocimiento de estos, la alerta temprana y las medidas de cambio de estilo de vida o terapéutica oportuna:
- La edad es un determinante biológico que impacta en el riesgo de desarrollar ECV. Sin embargo, la mujer experimenta un evento coronario 10 años más tarde que el hombre, pero en Latinoamérica (LATAM) esta diferencia es menor. La letalidad por IAM en mujeres jóvenes es considerablemente mayor que en el hombre.
- La historia familiar de enfermedad cardíaca prematura (HFECP) definida como la ocurrencia de ECV en familiar de primer grado antes de los 55 años en el hombre y 65 años en la mujer, es un determinante biológico que impacta en el riesgo de desarrollar ECV. Es importante recabar este dato en toda mujer sometida a evaluación, ya que debe ser tenida en cuenta como un potenciador y reclasificador del riesgo cardiovascular (RCV) (Recomendación 1).
Dislipidemias
Durante las diferentes etapas de la vida en la mujer se van a presentar cambios en los valores de los lípidos y lipoproteínas graficados en la Figura 2.
Tratamiento de las dislipidemias en mujeres. No hay diferencias específicas de género en cuanto al tratamiento, debiendo tener especial cuidado en la mujer gestante (Recomendación 2).
Diabetes mellitus. La mortalidad por ECV es mayor en la mujer diabética comparada con el hombre diabético. Las mujeres diabéticas tienen más probabilidades de sufrir IC y cardiopatía isquémica (CI) fatal y no fatal que sus pares masculinos. Los mecanismos que explican este mayor riesgo no se conocen cabalmente, podría atribuirse a una mayor carga de FRCV a edades más tempranas y a un sesgo en el tratamiento en detrimento del sexo femenino. Existe una interacción entre género, nivel socioeconómico (NSE) y DM, siendo esto mucho más marcado en la mujer.
Con respecto al tratamiento no existen diferencias específicas de género, excepto las relacionadas con el embarazo (Recomendación 3).
Sobrepeso-obesidad. La OB es un importante problema de salud pública en la Región de las Américas, con una prevalencia mayor en mujeres. Siendo un importante FRCV para ECV, no es tenida en cuenta en las calculadoras de RCV. Frecuentemente se asocia con otros FRCV, por lo que es muy importante su diagnóstico y tratamiento, sobre todoen la mujer en la transición menopausia y en la post-menopausia. Las medidas generales y los tratamientos farmacológicos no difieren entre sexos. Las terapias farmacológicas y quirúrgicas deben ser utilizadas como complementos a las intervenciones de cambio de estilo de vida, y no como terapia única (Recomendación 4).
Síndrome metabólico. Existe evidencia de que las mujeres con SM tienen un mayor RCV que los hombres, aunque los mecanismos que podrían explicar estas diferencias no están del todo claros. En LATAM y el Caribe la prevalencia de SM es mayor en mujeres. El diagnóstico de SM permite la detección de mujeres con alto riesgo de desarrollar DM2 a mediano plazo, por lo que es muy importante su pesquisa. El tratamiento del SM es en general semejante entre hombres y mujeres, con consideraciones sobre el uso de algunos fármacos en mujeres en edad fértil y en aquellas que requieran tratamiento hormonal concomitante.
Inactividad física-sedentarismo. El sedentarismo y la IF es un problema creciente y con mayor preponderancia en la mujer. El tiempo de IF impacta negativamente en la salud CV, independencia del nivel de AF que se realice y esta asociación es mayor en mujeres. Por otro lado, la AF regular incrementa la capacidad funcional, mejora el perfil CV y disminuye la mortalidad por cualquier causa. No hay diferencias en el beneficio de la AF o de programas de rehabilitación CV entre los sexos, sin embargo, las mujeres son menos derivadas a programas de RC y presentan menor adherencia. Es por lo tanto fundamental identificar estas barreras entre los profesionales y la propia mujer para así lograr los beneficios asociados al cumplimiento de los programas (Recomendación 5).
Tabaquismo. Debe tenerse presente que la mujer puede beneficiarse más que el hombre del tratamiento cognitivo-conductual asociado a farmacoterapia específica, durante intervalos de tiempo más prolongados. Los programas en grupo y multicomponentes, que permiten el seguimiento una vez alcanzada la abstinencia, pueden aumentar la posibilidad de abstinencia a largo plazo. Un programa ideal para mujeres debería incluir suficiente variedad de opciones para permitir a cada mujer autoidentificarse con la combinación particular que se ajuste a sus necesidades individuales, una farmacoterapia flexible, soporte sin juicios, servicios ac- cesibles y una clara comunicación de las alternativas terapéuticas (Recomendación 6).
Hipertensión arterial. La HTA es el FRCV con mayor mortalidad atribuible en mujeres. Las mujeres hipertensas desarrollan más complicaciones fisiopatológicas, como hipertrofia ventricular izquierda, disfunción diastólica, IC con fracción de eyección preservada, aumento de la rigidez arterial, DM y ERC.
A pesar de numerosos estudios de investigación, aún falta que tengan en cuenta en la elaboración de las guías la información sobre los mecanismos fisiopatológicos, moleculares, celulares y sistémicos que intervienen en el desarrollo de la HTA y ECV en la mujer. Esta toma de conciencia podría resultar en un mejor cono- cimiento y control de HTA en la mujer. La implementación de programas inteligentes y verosímiles para la prevención y el control de la HTA en la población debería ser una prioridad de salud pública para todos los países (Recomendación 7).
Factores de riesgo emergentes
Factores psicosociales (FPS). Se dividen en tres grupos:
- Estados emocionales negativos: depresión, ansiedad, agotamiento, desesperación, estrés y enojo reprimido.
- Características de la personalidad: personalidad tipo D (reúne todos los sentimientos negativos) o tipo A (con rasgos hostiles).
- Factores sociales: nivel educativo (NE), aislamiento social, falta de redes de apoyo, estrés familiar y NSE.
Los FPS, principalmente las emociones negativas aunadas a las responsabilidades del hogar, la familia y el desempeño de roles múltiples, aumentan el riesgo de CI en la mujer. El nivel educativo y socioeconómico predicen morbimortalidad CV y es más frecuente que la mujer tenga condiciones de salud más precaria en este aspecto, convirtiéndola en un grupo de mayor vulnerabilidad.
Tanto el estrés como la depresión deben ser considerados FRCV independientes de ECV en la mujer. La investigación de síntomas de estrés y depresión en mujeres con o sin ECV establecida debe considerarse como una estrategia para reducir el RCV (Recomendación 8).
Enfermedades autoinmunes. Las EAI son trastornos inflamatorios sistémicos que afectan múltiples órganos, entre ellos el sistema CV, y aunque no son exclusivas del sexo femenino, son mucho más frecuentes en mujeres. Los estudios epidemiológicos han evidenciado que los pacientes con EAI (artritis reumatoidea [AR], lupus eritematoso sistémico, vasculitis, síndrome antifosfolipídico y psoriasis) presentan mayor RCV que la población general.
Las EAI constituyen un capítulo especial de ECV en la mujer, ya que generan una ateroesclerosis precoz que conlleva un peso muy importante porque termina siendo su primera causa de mortalidad. Hay que estar alerta en este tipo de pacientes a la asociación con el riesgo de ECV y detectarlo precozmente para poder realizar el tratamiento adecuado y así evitar la elevada morbimortalidad CV que presentan habitualmente. Por la tanto, la detección temprana y la sospecha clínica de ECV es clave en la reducción de la morbilidad y la mortalidad de este grupo de pacientes con EAI (Recomendación 9).
Cardiooncología. La mortalidad CV en pacientes oncológicos se relaciona con la presencia de FRCV, particularmente si son preexistentes al diagnóstico del cáncer. Por lo tanto, es fundamental tratarlos de manera intensiva y temprana. El tratamiento oncológico en sí mismo puede desencadenar complicaciones CV, por lo que estas pacientes deben ser estrechamente vigiladas con un equipo de atención multidisciplinario (Recomendación 10).
Factores de riesgo únicos o específicos de género
Menarquia. Se ha evidenciado en múltiples cohortes que la menarquia precoz o tardía predisponen a la aparición de ECV, así como de FRCV, y otras patologías no CV.
Es importante que los profesionales de la salud indaguen sobre la edad de la menarquia para considerarla en la determinación del RCV y a su vez transmitir a sus pacientes su importancia estimulándolas en la adopción de hábitos de vida saludable (Recomendación 11).
Menopausia. La MNP es un FRCV para el desarrollo de la ECV. La MNP precoz (antes de los 45 años) y la prematura (antes de los 40 años) aumentan el RCV en un 50% en comparación con la MNP natural. Las mujeres post-MNP presentan riesgo más elevado de alteraciones de lípidos séricos, HTA, DM, SM y depresión, que contribuyen a aumentar el RCV. La terapia hormonal de la menopausia (THM) no reduce el riesgo de eventos CV y está contraindicada en la prevención primaria y secundaria de la ECV.
Insuficiencia ovárica prematura. Actualmente no existen herramientas validadas para valorar el riesgo de ECV en estas pacientes. La identificación de las mujeres con historia de IOP abre una ventana de oportunidad para la prevención y detección de ECV en pacientes que podrían beneficiarse de la modificación del estilo de vida y la terapia farmacológica, a manera de mejorar la salud CV en los años posteriores a la MNP y prevenir la aparición de ECV.
Terapia hormonal.
Anticonceptivos. Hay cuatro generaciones de AOC, todas con formulaciones sintéticas de etinilestradiol y progestinas; la primera contiene la concentración más alta de estrógeno (150 ucg) y la última, la concentración más baja (20 mcg).
Actualmente, el uso de dosis bajas de etinilestradiol (20 mcg) combinado con diferentes progestinas ha reducido, aunque no eliminado, la frecuencia de eventos CV y los estudios con AOC de nueva generación han reportado resultados contradictorios en cuanto al RCV asociado.
La vinculación entre el uso de AOC y TEV está bien establecida. El uso de AOC se asocia con un mayor riesgo de TEV, IAM, ACV y elevación de la PA. El uso de dosis bajas del estrógeno (20 mcg de etinilestradiol), combinado con diferentes progestinas, ha reducido, pero no eliminado, el RCV. La prescripción de AOC está contraindicada en mujeres con HTA, múltiples FRCV, ECV manifiesta, valvulopatías complicadas, trombofilias y antecedentes previos o actuales de TEV.
Terapia hormonal de la menopausia (THM). En ausencia de contraindicaciones, la THM con estrógenos sistémicos es actualmente el tratamiento más eficaz disponible para el alivio de los síntomas asociados a la MNP.
La THM es el tratamiento más eficaz para los síntomas de la MNP. Las guías actuales, basadas en la mejor evidencia disponible, recomiendan la THM para el alivio de los síntomas relacionados con la MNP, dentro de los 10 años posteriores al inicio de la MNP (Recomendación 12).
Síndrome de ovario poliquístico (SOPQ). Existe una asociación entre la presencia de SOPQ en mujeres y el aumento del riesgo de padecer un evento CV a largo plazo. Es conveniente realizar un screening de ECV en mujeres con SOPQ cada tres a cinco años en jóvenes sin FRCV asociados o comorbilidades. Es muy importante el control intensivo de los FRCV (Recomendación 13).
Trastornos hipertensivos asociados al embarazo (THAE). Los THAE son la complicación médica más común, afectan al 5-10% de los embarazos en el mundo. Son la principal causa de morbilidad y mortalidad materna, fetal y neonatal. La incidencia de preeclampsia está incrementando con el aumento de la edad materna, obesidad, DM e HTA en las mujeres en edad reproductiva.
La preeclampsia se asocia con aumento en el riesgo de HTA crónica, ECV, ACV y muerte. Los suplementos de calcio y dosis bajas de AAS durante el embarazo en poblaciones especiales de riesgo son soportados por la literatura. La estratificación del riesgo durante y luego del embarazo pueden disminuir las complicaciones cardiovasculares en mujeres con antecedente de preeclampsia (Recomendación 14).
Diabetes mellitus gestacional (DMG). La DMG, cuyo inicio o reconocimiento se da durante el embarazo, principalmente durante el segundo o tercer trimestre, ha sido una entidad de difícil definición desde la aparición del concepto en 1964. A pesar de que existen todavía diferencias en los criterios diagnósticos y su forma de tamizaje, es universal que su presencia identifica a personas en riesgo futuro de desarrollar DM2, SM y ECV. Los riesgos específicos de la DMG mal controlada incluyen aborto espontáneo, anormalidades fetales, HTA, preeclampsia, fallecimiento fetal, macrosomía, hipoglucemia neonatal, infecciones del tracto urinario, hidramnios, aumento de las intervenciones quirúrgicas e hiperbilirrubinemia neonatal, entre otras.
Las mujeres con DMG tienen el doble de riesgo de eventos CV mayores en los años posteriores al parto, comparadas con mujeres sin DMG. Este riesgo no es dependiente del desarrollo posterior de DM2. Independiente de la edad en que se presente la DMG, el RCV asociado se hace manifiesto y se mantiene tras el parto. Por lo tanto el diagnóstico de DMG nos brinda una oportunidad única para identificar el riesgo futuro de ECV en mujeres jóvenes en un momento muy temprano de la historia natural de la enfermedad, cuando los FR modificables y la prevención primaria es todavía potencialmente efectiva (Recomendación 14).
Parto pretérmino (PPT). La evidencia sugiere que el PPT es un predictor independiente específico de la mujer sobre futuro RCV, por mecanismos aún no completamente dilucidados, donde los FRCV precedentes, la inflamación sistémica y la disfunción vascular parecen tener un papel importante. Hacen falta más investigaciones que ayuden a entender mejor el papel de marcadores proinflamatorios y su rol en la aparición de eventos CV y cómo se podrían modular para buscar estrategias de prevención o tratamiento. Por el momento, con la evidencia disponible, es razonable hacer evaluaciones periódicas de tamizaje de comorbilidades y hacer hincapié en un estilo de vida saludable como posible estrategia de prevención de eventos CV en una población con riesgo aumentado (Recomendación 15).
Estimación del riesgo cardiovascular en la mujer.
Conclusiones
La mujer tiene diferencias manifiestas en un amplio espectro de la prevención de la ECV. La evidencia ya es contundente con respecto a esto. Los FRCV tienen diferencias en su prevalencia, en su impacto en el RCV y en algunos casos en su tratamiento. A su vez la mujer tiene FRCV únicos, vinculados a su propia biología, que hoy sabemos que impactan en su riesgo CV y deben ser tenidos en cuenta a la hora de su valoración diagnóstica y terapéutica. Por otro lado, la mujer latinoamericana tiene particularidades propias relacionadas con su etnia y cultura que necesitan ser analizadas y que pueden ser muy diversas entre los países que con- forman el continente. Estas guías intentan aproximar a los médicos tratantes una visión de la prevención de la ECV en la mujer para lograr así un mejor diagnóstico y tratamiento que redunde en una mejor calidad de vida y logre disminuir la alta mortalidad por ECV que tiene la mujer de hoy en día.
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