El tratamiento del infarto agudo de miocardio con supraST (IAMCEST) es tiempo dependiente, cuanto mayor tiempo se tarde en instaurar un tratamiento de reperfusión, peor será el pronóstico de los pacientes.
La angioplastia primaria (ATCp) es el tratamiento de reperfusión de elección para estos pacientes, siempre y cuando sea realizada dentro de los tiempos recomendados por las guías clínicas y por operadores experimentados.
Cuando la ATCp no está disponible, las Guías de Práctica Clínica recomiendan la administración de fibrinolíticos en el marco de una estrategia farmacoinvasiva, derivando al paciente sistemáticamente para realizar una angioplastia (ATC) de rescate en caso de una fibrinolisis no exitosa o para una cinecoronariografía más eventual angioplastia en caso de haber sido exitosa.
Javeria Jamal y cols. realizaron un estudio observacional, que incluyó todos los pacientes con IAMCEST dentro de las 12 h del inicio de los síntomas que fueron sometidos a ATC durante su hospitalización inicial en el Hospital de Liverpool, Sidney, Australia, con el objetivo de evaluar la mortalidad a largo plazo de los pacientes que fueron sometidos a una estrategia farmacoinvasiva en comparación con la ATCp realizada oportuna y tardíamente.
La ATCp se consideró oportuna si era realizada dentro de los 120 minutos del primer contacto medico (PCM) o tardía si era realizada mas allá de los 120 minutos.
Se incluyeron 2.091 pacientes con IAMCEST, 80% hombres, entre octubre de 2003 y marzo de 2014.
En el 52% de los pacientes se realizó ATCp, de los cuales el 68% fue oportuna y en el 32% restante tardía.
En el 48% se realizó una estrategia farmacoinvasiva, de los cuales el 33% fue ATC de rescate y en el 67% ATC programada dentro de las 24 h.
La mortalidad a los 3 años fue del 11.1% en el grupo de pacientes que fueron tratados con ATCp, 6.7% para los pacientes en quienes la ATC fue realizada oportunamente y 20.2% cuando la ATC era tardía.
Por su parte los pacientes sometidos a una estrategia farmacoinvasiva presentaron una mortalidad a 3 años de 6.2%, siendo 9.4% en los pacientes que se les realizó una ATC de rescate y 4.8% a quienes fueron sometidos a una ATC programada luego de la reperfusión positiva con trombolíticos.
La ATCp oportuna se asoció con un riesgo similar de mortalidad en comparación con la ATC programada (luego de una fibrilnolisis exitosa, HR 0.9, IC95%: 0.4-2, p=0.711) y con un menor riesgo que la ATC de rescate (HR 0.5, IC95%: 0.2-0.9, p=0.034).
La ATCp tardía se asoció con un riesgo más elevado de mortalidad en comparación con la ATC programada (HR 2.2, IC95%: 1.2-3.1, p=0.010) y con un riesgo similar a la ATC de rescate (HR 1.5, IC95%: 0.7-2, p=0.404).
¿Qué podemos recordar?
Los pacientes que se someten a ATCp tardía presentan tasas de mortalidad más elevadas que aquellos que se someten a una estrategia farmacoinvasiva.
A pesar de que se requiere una ATC de rescate en un tercio de los pacientes, se debería considerar un enfoque farmacoinvasivo cuando se preveen retrasos en la implementación de la ATC, ya que logra mejores resultados que la ATCp tardía.
Estos resultados destacan lo que todos sabemos y que resulta tan difícil de implementar, la importancia de reperfundir a los pacientes cursando un IAMCEST lo mas rápidamente posible y con el método de reperfusion que tengamos disponibles.
De no contar con la posibilidad de realizar ATCp, dentro de los tiempos recomendados por las guías clínicas, este estudio destaca el rol de la estrategia farmacoinvasiva como alternativa a la ATCp.
Para poder lograr esto, es obligación de los sistemas de salud que se organicen en redes de atención, donde centros de diversa complejidad sean conectados por sistemas eficientes de ambulancias.
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