Los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) que no logran una diuresis terapéuticamente deseada, a pesar de altas dosis de diuréticos de asa, se consideran “resistentes a los diuréticos”. Esta falta de respuesta se relaciona con una peor evolución, dada por una estadía hospitalaria prolongada, un mayor riesgo de readmisión luego del alta hospitalaria y una mayor carga de síntomas y mortalidad. El tratamiento usual para esta resistencia es agregar un diurético diferente para bloquear simultáneamente la reabsorción de sodio en un segmento diferente de la nefrona, como una tiazida.
En un estudio multicéntrico y aleatorizado liderado por Su Ern Yeoh y cols. se evaluó el efecto descongestivo de la dapagliflozina en comparación con el diurético tiazídico metolazona en pacientes hospitalizados por IC resistentes al tratamiento con furosemida intravenosa.
El punto final primario fue el efecto diurético, medido por el cambio en el peso corporal al 5 día.
El estudio incluyó a 61 pacientes hospitalizados por empeoramiento de IC, independientemente de la fracción de eyección, y con resistencia a los diuréticos definida como descongestión insuficiente (reducción en el peso < 1 kg o balance negativo <1 L) en un período de 24 h a pesar del tratamiento con altas dosis de diurético de asa (equivalente a ≥160 mg de furosemida in en 24h).
Los pacientes fueron aleatorizados a recibir tratamiento con dapagliflozina 10 mg/d frente a metolazona 5-10 mg/dia por un periodo de 3 días consecutivos.
La mediana de la edad de los participantes fue de 79 años, con un 46% de mujeres. La mediana de fracción de eyección del ventrículo izquierdo fue 45% y la mediana de los niveles de NT-proBNP fue 4053 pg/mL.
Las comorbilidades fueron frecuentes, el 67% de los pacientes presentaban fibrilación auricular, 61% anemia y 46% diabetes tipo 2. La mayoría de los participantes presentaban enfermedad renal crónica (ERC), con una mediana de tasa de filtrado glomerular de 41mL/min/1.73m2 al inicio del estudio y el 26% presentaba ERC grado 4.
La dosis media acumulada de furosemida a 96 h fue de 976±492 mg en el grupo dapagliflozina y 704±428 mg en pacientes asignados a metolazona.
La disminución media de peso a las 96 h fue de 3±2.5 kg con dapagliflozina y 3.6±2 kg con metolazona (diferencia media 0.65, IC95%: 0.12-1.41; p=0.11).
La eficacia de los diuréticos de asa fue menor en el grupo dapagliflozina en comparación con metolazona (0.15±0.12 vs 0.25±0.19; diferencia -0.08, IC95%: -0.17, 0.01 kg, p=0.10).
Sin embargo, los cambios en la congestión pulmonar fueron similares en ambos tratamientos.
Además, se observó que las disminuciones en los niveles plasmáticos de sodio y potasio, así como el aumento en los niveles de urea y creatinina fueron menores con dapagliflozina que con metolazona.
Los eventos adversos series fueron similares en ambos grupos.
¿Qué podemos recordar?
En pacientes con IC y resistencia a los diuréticos de asa, dapagliflozina no fue más efectiva que la metolazona para aliviar la congestión.
Los pacientes asignados a dapagliflozina recibieron una dosis acumulada mayor de furosemida, pero experimentaron menos alteraciones bioquímicas que los pacientes asignados a metolazona.
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