Entre los pacientes con fibrilación auricular (FA), la anticoagulación con anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) está indicada para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) y eventos embólicos, con un menor riesgo de sangrado como principal evento adverso. Sin embargo, evaluar el riesgo de sangrado en pacientes con FA bajo tratamiento con ACOD sigue siendo un desafío, especialmente porque las herramientas de predicción de riesgo anteriores, como la puntuación HAS-BLED, se desarrollaron para pacientes que tomaban warfarina e incluyen variables no aplicables a los ACOD (por ejemplo, RIN inestable).
Aggarwal y colaboradores proponen una nueva puntuación para evaluar el riesgo de hemorragia en pacientes con FA que utilizan ACOD: la puntuación DOAC. Esta se desarrolló inicialmente sobre la base de 5.684 pacientes del ensayo RE-LY (Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy) que recibieron 150 mg de dabigatrán dos veces al día, y se perfeccionó en el registro del mundo real GARFIELD-AF (Global Anticoagulant Registry in the Field-Atrial Fibrillation) con 12.296 participantes, independientemente del tipo de ACOD. Posteriormente, la confiabilidad de la puntuación se validó en cohortes externas y en sujetos tratados con distintos ACOD.
El modelo de predicción de riesgo fue validado en otras dos grandes cohortes adicionales: COMBINE-AF (A Collaboration Between Multiple Institutions to Better Investigate Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulant Use in Atrial Fibrillation), un grupo de ensayos clínicos agrupados realizados con diferentes ACOD (N = 25.586) y RAMQ (Quebec Régie de l’Assurance Maladie du Québec and Med-Echo Administrative Databases), una base de datos administrativa canadiense.
El punto final primario fue el sangrado mayor y la puntuación DOAC, fue comparado con la puntuación HAS-BLED.
La puntuación DOAC final consistió en 10 variables clínicas obtenidas de forma rutinaria (ver más abajo) y asignó a los pacientes una puntuación de 0 a 10 para el riesgo de hemorragia previsto.
Resultados.
La puntuación DOAC superó a HAS-BLED en los cuatro grupos estudiados, incluido RE-LY (estadística C, 0,73 frente a 0,60; P <0,001), GARFIELD-AF (estadística C, 0,71 frente a 0,66; P = 0,025), COMBINE-AF (estadístico C, 0,67 frente a 0,63; p < 0,001) y RAMQ (estadístico C, 0,65 frente a 0,58; p < 0,001).
La puntuación DOAC proporciona un sistema de puntuación clínica fácil de usar para evaluar el riesgo de hemorragia en pacientes con FA que toman ACOD y puede informar conversaciones de toma de decisiones compartidas con los pacientes sobre el riesgo de hemorragia.
Ventajas de la nueva puntuación:
1. Individualización del tratamiento: La puntuación DOAC se diseñó específicamente para pacientes con FA que utilizan ACOD, permitiendo una evaluación más precisa y personalizada del riesgo de hemorragia, lo que ayuda a los médicos a tomar decisiones de tratamiento más razonadas y adaptadas a las necesidades individuales del paciente.
2. Mejor rendimiento de predicción: La puntuación DOAC tiene un rendimiento superior en términos de estadísticas de predicción (estadística C) en comparación con la puntuación HAS-BLED en varias cohortes. Esto sugiere que la puntuación DOAC es una herramienta más confiable para evaluar el riesgo de hemorragia, lo que puede conducir a mejores resultados clínicos y una menor incidencia de eventos adversos.
3. Facilidad de uso: El DOAC Score utiliza 10 variables clínicas que se obtienen de forma rutinaria en la práctica médica, lo que lo convierte en una herramienta práctica y fácil de implementar. Esta facilidad de uso podría promover una adopción más amplia de la puntuación en diversos entornos sanitarios, facilitando conversaciones compartidas sobre la toma de decisiones con los pacientes y permitiendo una gestión de riesgos más eficaz.
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Puntuación DOAC
| Variable de predicción de riesgo | |
| Edad (años)65 – 69 | 2 |
| 70 – 74 | 3 |
| 75 – 79 | 4 |
| ≥ 80 | 4 |
| Depuración de creatinina/tasa filtración glomerular estimada (mL/min) | |
| 30 – 60 | 1 |
| < 30 | 2 |
| Bajo peso (IMC <18,5 kg/m2) | 1 |
| ACV/ataque de isquemia transitoria/historia de embolismo | 1 |
| Diabetes | 1 |
| Hipertensión arterial | 1 |
| Uso de antiplaquetarios Aspirina Terapia antiplaquetaria dual | 2 3 |
| Uso de antiinflamatorios no esteroideos | 1 |
| Historia de sangrado | 3 |
| Enfermedad hepática * | 2 |
| Rango total de puntuación: 0 a 10(Máximo 10 puntos, valores mayores a 10 serán reconocidos como 10).*Definida como AST, ALT, ASP ≥ 3 veces el límite superior de lo normal (LSN), ALP ≥ 2 veces el LSN o cirrosis | |
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