A pesar de los avances en el campo de la insuficiencia cardíaca (IC), existen necesidades incumplidas en el tratamiento de los pacientes con IC con fracción de eyección reducida (ICFEr) y deterioro de la función renal. El manejo de estos pacientes representa un auténtico desafío dado que presentan un riesgo elevado de eventos cardiovasculares adversos, siendo clave la posibilidad de contar con fármacos que puedan utilizarse de forma segura en presencia de tasas de filtrado glomerular estimada (TFGe) < 30 mL/min/1.73m2 y/o hiperkalemia.
El estudio VICTORIA evaluó el impacto de vericiguat, un estimulador de la guanilato ciclasa soluble, en comparación con placebo, en pacientes con ICFEr severa y un episodio reciente de empeoramiento de la IC y demostró reducir el punto final primario de muerte cardiovascular u hospitalización por IC.
Un aspecto distintivo del estudio VICTORIA fue la inclusión de pacientes con una TFGe<30 mL/min/1.73m2 (mínimo permitida: 15 mL/min/1.73m2 ), una cifra inferior a la de otros estudios clínicos de IC. Esto brindó la oportunidad de evaluar si los beneficios de vericiguat se observan tanto en pacientes con disfunción renal como en aquellos sin ella.
En un subanálisis llevado a cabo por Adriaan A. Voors y cols., se exploró la relación entre el efecto de vericiguat, la función renal basal y los cambios secuenciales posteriores.
El estudio VICTORIA incluyó 5.050 pacientes con ICFEr (FEVI <45%) y concentraciones elevadas de NT-proBNP con un episodio de empeoramiento de IC reciente, que fueron asignados aleatoriamente a recibir en una proporción 1:1 vericiguat o placebo. El subanálisis se centró en 4.956 pacientes con valores basales de función renal disponibles.
El punto final primario fue el compuesto de muerte cardiovascular u hospitalización por IC. Se definió empeoramiento de la función renal como un aumento de ≥0.3 mg/dL en la creatinina basal comparada con el valor en la semana 16.
La edad media de la población fue 69 años, con un 24% de mujeres. Se dividió a la población de acuerdo con la TFGe en ≤ 30 ml (n=507), 30-60 (n=2130) y > 60 mL/min/1.73 m2 (n=2319).
Los pacientes con menor TFGe eran mayores, más frecuentemente mujeres, y presentaban más comorbilidades y concentraciones más elevadas de NT-proBNP.
El uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), bloqueantes del receptor de angiotensina (ARB) y antagonistas del receptor mineralocorticoideo (MRA) fue menos frecuente en pacientes con TFGe ≤30 ml/min/1.73 m2 en comparación con los de mayor TFGe. El uso de sacubitril/valsartán y betabloqueantes fue similar entre los grupos.
Aunque la hiperkalemia, la discontinuación del tratamiento y el empeoramiento de la función renal fueron más prevalentes en los pacientes con TFGe≤30mL/min/1.73m2, no se observaron diferencias entre el grupo vericiguat y placebo.
A lo largo de las 48 semanas de tratamiento, la disminución media de la TFGe fue aproximadamente 1 mL/min/1.73m2 en ambos grupos. Del mismo modo, la trayectoria de la creatinina plasmática durante las primeras 48 semanas de tratamiento fue similar en el grupo vericiguat y placebo. No se observaron diferencias significativas entre ambos grupos de tratamiento en las concentraciones de potasio a lo largo del tratamiento.
Los pacientes con TFGe ≤30mL/min/1.73m2 presentaron una mayor tasa de eventos (muerte cardiovascular y hospitalizaciones por IC) comparados con los que tenían una TFGe entre 30-60 mL/min/1.73m2 o > 60 mL/min/1.73m2
Si bien vericiguat no demostró un beneficio estadísticamente significativo en los subgrupos analizados de un modo individual (TFGe ≤30 mL/min/1.73m2 y > 60 mL/min/1.73m2), la reducción relativa del punto final primario logrado por el vericiguat fue independiente del valor basal de la TFGe.
El 15% de los pacientes presentaron empeoramiento de la función renal, lo cual se asoció con un mayor riesgo de muerte cardiovascular y hospitalización por IC, tanto en análisis crudos como ajustados por características basales. Sin embargo, los efectos beneficiosos del vericiguat en el punto final primario fueron similares en pacientes con o sin empeoramiento de la función renal.
¿Qué podemos recordar?
En pacientes con ICFEr y un episodio reciente de empeoramiento de la IC, las trayectorias de la función renal fueron similares entre los pacientes tratados con vericiguat o placebo. Además, el desarrollo de empeoramiento de la funcion renal fue similar en ambos grupos.
Los efectos beneficiosos de vericiguat en el punto final primario del estudio VICTORIA fueron consistentes a lo largo de todo el espectro de función renal, e independiente del empeoramiento de la misma.
En función de estos resultados, no seria necesario reducir la dosis o interrumpir el tratamiento con vericiguat cuando ocurren episodios de de empeoramiento de la función renal o hiperkalemia.
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