La fibrilación auricular (FA) detectada por dispositivo, también conocida como FA subclínica o episodios auriculares de alta frecuencia, es común en pacientes con un dispositivo de ritmo cardíaco implantado y se asocia a un mayor riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) isquémico, aunque este riesgo es menor que en pacientes similares con FA clínica documentada por electrocardiograma (ECG) de superficie.
Los pacientes con dispositivos implantables suelen ser ancianos y presentar una carga elevada de factores de riesgo de ACV, y además, pueden tener un mayor riesgo de sangrado, lo que podría afectar la relación riesgo-beneficio del tratamiento anticoagulante oral.
Aunque la anticoagulación oral con warfarina o con anticoagulantes orales directos (ACOD) ha demostrado ser efectiva y segura en pacientes con FA documentada por ECG, se desconoce si es eficaz y segura en pacientes con FA detectada por dispositivos.
William F. McIntyre y cols. realizaron una revisión sistemática de MEDLINE y Embase en busca de ensayos aleatorizados que compararan la anticoagulación oral con el tratamiento antiplaquetario o ningún tratamiento antitrombótico en adultos con FA detectada por un dispositivo registrado por un marcapasos, cardiodesfibrilador implantable, un dispositivo de terapia de resincronización cardíaca o un monitor cardiaco implantado.
De las 785 citas únicas, se identificaron dos ensayos aleatorizados con datos de resultados clínicos relevantes, NOAH-AFNET 6 que incluyó 2.536 participantes y evaluó edoxabán, y ARTESIA con 4.012 participantes que evaluó apixabán.
El estudio NOAH-AFNET 6 se detuvo prematuramente debido a preocupaciones de seguridad y una tendencia hacia la futilidad. El estudio no informó una diferencia significativa en el punto final primario (ACV, embolia sistémica o muerte cardiovascular). Hubo menos eventos trombóticos en los pacientes asignados a edoxabán.
ARTESIA, informó que apixabán redujo significativamente el riesgo del punto final primario de ACV o embolia sistémica. Ambos estudios mostraron una tasa más alta de sangrado mayor en pacientes asignados a anticoagulación oral. La tasa de ACV fue menor de la esperada en ambos estudios.
El metaanálisis demostró que la anticoagulación oral con estos agentes redujo significativamente el riesgo de ACV isquémico (RR 0.68, IC95%: 0.50-0.92, evidencia de alta calidad).
Los resultados de los dos ensayos fueron coherentes.
La anticoagulación oral también redujo un compuesto de ACV isquémico o embolia sistémica (RR 0.63, IC95%: 0.47-0.84, evidencia de alta calidad) y de muerte cardiovascular, ACV por todas las causas, embolia arterial periférica, infarto de miocardio o embolia pulmonar (RR 0.85, IC95%: 0.73-1, evidencia de calidad moderada).
No se observó reducción de la muerte cardiovascular (RR 0.95, IC95%: 0.76-1.17) ni de la mortalidad por todas las causas ( RR 1.08, IC95%: 0.96-1.21).
La anticoagulación oral aumento el riesgo de sangrado mayor (RR 1.62, IC95%: 1.05-2.5), sin diferencias en el sangrado fatal.
¿Qué podemos recordar?
Los resultados de los ensayos NOAH-AFNET 6 y ARTESIA son coherentes entre si.
El metaanálisis de estos dos grandes estudios aleatorizados proporciona evidencia de alta calidad de que la anticoagulación oral con edoxabán o apixabán reduce el riesgo de ACV en pacientes con FA detectada por dispositivos y aumenta el riesgo de sangrado mayor.
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