Los pacientes con antecedentes de infarto agudo de miocardio (IAM) o accidente cerebrovascular (ACV) tienen un mayor riesgo de eventos cardiovasculares recurrentes.
Los diuréticos tiazídicos se utilizan comúnmente para tratar la hipertensión, ya que reducen la presión arterial (PA) y previenen eventos cardiovasculares. Actualmente, se recomiendan como agentes de primera línea. Hay razones mecánicas que sugieren que la clortalidona (CTD) puede ser superior a la hidroclorotiazida (HCTZ) para prevenir eventos cardiovasculares. La clortalidona tiene una vida media más larga y se ha demostrado que es más efectiva en la reducción de la PA durante 24 horas en comparación con la HCTZ. Además, la CTD tiene otros efectos pleotrópicos, como la disminución de la agregación plaquetaria y la permeabilidad vascular mediada a través de la inhibición de la anhidrasa carbónica. Sin embargo, la mayoría de las prescripciones de tiazidas en los Estados Unidos son de HCTZ en lugar de CTD, posiblemente debido a los efectos adversos asociados con la CTD, como la hipokalemia.
Areef Ishani y cols. buscaron evaluar la asociación de la clortalidona vs. la hidroclorotizada con los eventos cardiovasculares y las muertes no relacionadas con cáncer en participantes con y sin IAM o ACV previos.
Para ello, realizaron un análisis secundario preespecificado del Proyecto de Comparación de Diuréticos (DCP0, un ensayo clínico aleatorizado pragmático realizado dentro de 72 sistemas de atención médica de veteranos participantes del Departamento de Asuntos de Veteranos desde junio de 2016 hasta junio de 2021, en el cual los pacientes de 65 años o más con hipertensión que tomaban HCTZ al inicio fueron asignados al azar para continuar con HCTZ o cambiar a CTD en dosis farmacológicamente comparables.
El punto final primario fue la combinación de ACV, IAM, revascularización coronaria urgente debido a angina inestable, hospitalización por insuficiencia cardiaca aguda o muerte no relacionada con cáncer.
El DCP asignó al azar a 13.523 participantes a recibir tratamiento con HCTZ o CTD, con una duración media del estudio de 2.4 años. Al inicio, la mediana de la edad de los participantes fue de 72 años, y el 96.9% eran hombres.
Se evaluó el efecto del tratamiento en subgrupos de participantes con (n=1455) y sin (n=12.068) IAM o ACV previos al inicio.
Hubo una interacción ajustada significativa entre el grupo de tratamiento y los antecedentes de IAM o ACV.
Los participantes con IAM o ACV previos asignados a CTD tuvieron un menor riesgo del punto final primario que los que recibieron HCTZ (14.3% vs. 19.4%, HR 0.73, IC95%: 0.57-0.94, p=0.01) en comparación con los participantes sin IAM o ACV previos, entre quienes la incidencia del punto final primario fue ligeramente mayor en el grupo CTD en comparación con el grupo HCTZ (9.9% vs. 8.9%, HR 1.12, IC95%: 1-1.26, p=0.054)
La diferencia en la incidencia de hipopotasemia, medida como un nivel de potasio inferior a 3.1 mEq/L, así como las hospitalizaciones relacionadas con la hipopotasemia, varió entre los pacientes con y sin antecedentes de IAM o ACV cuando se compararon aquellos asignados a CTD vs HCTZ. Esta variación solo se observó entre los pacientes sin antecedentes de IAM o ACV.
Para aquellos con antecedentes de IAM o ACV, la incidencia de hipopotasemia fue similar entre los grupos tratados con CTD y HCTZ (5.9% vs. 5.1%, respectivamente; p=o.57), al igual que la tasa de hospitalización por hipopotasemia (1.9% vs. 2.2%, respectivamente; p= 0.72).
Sin embargo, entre los pacientes sin antecedentes de IAM o ACV, se observaron diferencias significativas. La incidencia de hipopotasemia fue más alta en el grupo tratado con CTD en comparación con el grupo tratado con HCTZ (4.9% vs. 3.4%, respectivamente; P<.001), al igual que la tasa de hospitalización por hipopotasemia (1.4% vs. 0.9 %, respectivamente; p=0.02).
¿Qué podemos recordar?
Los resultados de este análisis secundario del ensayo DCP sugieren que la CTD podría estar asociada con una reducción de eventos cardiovasculares adversos importantes y muertes no relacionadas con el cáncer en pacientes con antecedentes de infarto de miocardio o accidente cerebrovascular en comparación con la HCTZ.
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