La nueva guía multisociedades estadounidense integrada por la American Heart Association (AHA), American College of Cardiology (ACC), American Diabetes Association (ADA) y la American Society of Nephrology (ASN), proporciona definiciones para guiar la estadificación del síndrome cardiorrenometabólico (CKM por cardiovascular-kidney-metabolic), optimizar el tratamiento y enfatizar la importancia del control de peso en la prevención de la progresión de la enfermedad.
El síndrome CKM se está convirtiendo en uno de los principales determinantes del riesgo cardiovascular, ya que refleja la estrecha interrelación entre factores de riesgo metabólicos, como la obesidad y la diabetes, la enfermedad renal crónica (ERC) y la enfermedad cardiovascular (ECV). Esta combinación de condiciones no solo incrementa el riesgo de eventos cardiovasculares, sino que también se asocia con una mayor mortalidad y una reducción de la expectativa de vida.
Muchos de los componentes del síndrome CKM a menudo no se reconocen o no se abordan. Eso incluye el sobrepeso/obesidad, diabetes tipo 2 (DM2) y ERC, donde se impone hacer de la atención clínica para estas afecciones una parte clave de lo que representa la prevención y el retardo en la progresión del síndrome CKM.
Las personas con este cuadro clínico a menudo acuden a diversos médicos porque son portadores de una enfermedad multisistémica. Como consecuencia, la atención está fragmentada, y frecuentemente, mal orientada por lo que se requiere pasar a un enfoque más holístico y centrado, razón principal de este documento para ayudar a abordar estas brechas importantes para los médicos.
El documento define el síndrome de CKM como una afección caracterizada por la relación global entre la obesidad, DM2, ERC y la ECV, y recomienda la estadificación de la enfermedad para guiar mejor las estrategias de prevención y manejo, estableciendo las siguientes cuatro etapas o estadios:
- Etapa 1: Sobrepeso, obesidad o prediabetes sin otros factores de riesgo metabólicos, enfermedad renal o ECV.
- Etapa 2: Uno o más factores de riesgo metabólico y/o enfermedad renal sin ECV.
- Etapa 3: Factores de riesgo subclínicos de ECV y síndrome CKM o equivalentes de riesgo muy alto de ERC o predicción de riesgo elevado a 10 años por la ecuación PREVENT.
- Etapa 4: ECV con sobrepeso u obesidad y otros factores de riesgo metabólicos o enfermedad renal.
Es fundamental identificar a los individuos en las etapas más tempranas del espectro cardiovascular-riñón-metabólico para implementar intervenciones oportunas que prevengan o retrasen la progresión de la enfermedad. La progresión del síndrome CKM constituye uno de los principales determinantes de enfermedad cardiovascular prematura, mortalidad y aumento de los costos asociados a la morbilidad y la atención sanitaria. Asimismo, este enfoque incorpora el concepto de regresión del síndrome CKM, ya que en sus fases iniciales intervenciones dirigidas al estilo de vida y a la reducción de peso pueden ralentizar su evolución e incluso revertir parcialmente algunas de sus manifestaciones, traduciéndose en mejores resultados clínicos a largo plazo.
La evaluación de riesgos con la ecuación PREVENT se considera una recomendación de clase 1 para todos los adultos de 30 a 79 años sin ECV.
El documento recomienda la evaluación rutinaria de los factores de riesgo metabólico y la función renal para todos los adultos, y la detección seleccionada para ciertas personas para la pre-IC, la enfermedad hepática esteatósica asociada a la disfunción metabólica (MASLD por sus siglas en inglés) y la apnea obstructiva del sueño.
Además, enfatiza el control del peso como un componente clave de la prevención y/o progresión del síndrome de CKM en vista de que exceso y el tejido adiposo disfuncional están en el centro del síndrome de CKM como precursor de la agresión multisistémica que ocurre posteriormente.
Por otro lado, se disponen de herramientas cada vez más efectivas para abordar la obesidad con mejores formas de apoyar el estilo de vida saludable, farmacoterapia de obesidad más efectivas y cirugía metabólica y bariátrica más segura.
El documento recomienda la evaluación del peso y la adiposidad abdominal utilizando tanto el indice de masa corporal (IMC) como la circunferencia de la cintura en la evaluación del riesgo de síndrome CKM.
Para los pacientes con DM2 y ECV o con un mayor riesgo de ECV, el comité de redacción recomendó el control del peso, control del factor de riesgo, terapia médica dirigida por directrices de manejo de la DM2, además de la modificación del estilo de vida. Las terapias antihiperglucemiantes recomendadas incluyeron inhibidores de SGLT2 y/o terapia basada en GLP-1, cuya elección se guía por comorbilidades relevantes, y se considera una recomendación de clase 1 en pacientes con síndrome CKM en estadio 2 o 3, DM2 y riesgo CV elevado.
El síndrome CKM es una cuestión de gran urgencia clínica y de salud pública, pero también hay bastantes oportunidades, porque los instrumentos disponibles son efectivos para abordar esta problemática y optimizar la atención del síndrome CKM dentro de la población en general.
Mensaje para tener en cuenta:
1.- Estadificación del síndrome cardiorrenometabólico (CKM). Se recomienda la estadificación del síndrome CKM en jóvenes y adultos para prevenir la progresión en estadios del CKM, adaptar el tratamiento al riesgo absoluto, reducir los eventos cardiovasculares y la pérdida de la función renal a lo largo de la vida, y promover la regresión de la etapa del CKM mediante cambios en el estilo de vida y la pérdida de peso.
2.- Cuantificar el riesgo usando las ecuaciones de prevención. Las personas con riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) (síndrome CKM, estadios 0-3) deben cuantificar su riesgo con las ecuaciones PREVENT (Predicting Risk of Cardiovascular Disease EVENTS) para estimar el riesgo a 10 y 30 años de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA), insuficiencia cardíaca (IC) y ECV total. Las estimaciones de PREVENT sirven de base para la estadificación del síndrome CKM, y un riesgo de ECV a 10 años ≥20% se considera un criterio para el estadio 3 del síndrome CKM. Un riesgo de ECV a 10 años ≥7,5% también permite priorizar la farmacoterapia para el tratamiento del síndrome CKM.
3.- Comprobación rutinaria de los factores de riesgo de CKM. Se recomiendan evaluaciones rutinarias de los factores de riesgo metabólico y de la función renal en todos los adultos, así como evaluaciones específicas para la insuficiencia cardíaca preexistente, MASLD y la apnea obstructiva del sueño (AOS) en subgrupos de individuos.
4.- Evaluar y definir los determinantes sociales de salud. Se recomiendan evaluaciones rutinarias de los determinantes sociales de la salud (DSS) que están estrechamente relacionados con el desarrollo del síndrome de CKM y sus complicaciones. Abordar los DSS adversos, una vez identificados, es un componente clave de la atención integral del síndrome de CKM.
5.- Enfatizar la atención interdisciplinaria con un coordinador de CKM. Se recomienda el uso de modelos de atención interdisciplinaria para quienes presentan afecciones superpuestas del CKM, como DM2, ERC y ECV, para facilitar una atención centrada en el paciente.
Se enfatiza la necesidad de contar con una persona de contacto para coordinar los esfuerzos del equipo interdisciplinario del CKM, facilitar la implementación de la atención basada en la evidencia y la terapia médica óptima guiada por las directrices (TMGD), y brindar apoyo a pacientes y profesionales de la salud.
6.- Evaluar y tratar el sobrepeso y la obesidad. Se recomienda evaluar el sobrepeso/obesidad y la adiposidad abdominal mediante IMC y la circunferencia de la cintura para caracterizar el riesgo asociado al exceso de adiposidad. El sobrepeso y la obesidad deben abordarse para prevenir la progresión del síndrome CKM y promover su regresión. Se enfatiza la importancia de la modificación del estilo de vida, con el uso complementario de farmacoterapia para la obesidad y cirugía metabólica y bariátrica según sea necesario para facilitar la pérdida de peso.
7.- Utilizar terapias antihiperglucemiantes cardioprotectoras. En pacientes con DM2 con ECV o con mayor riesgo de padecerla, además de la modificación del estilo de vida, el control del peso y el control de los factores de riesgo, se recomienda el uso de terapias antihiperglucemiantes cardioprotectoras, incluyendo inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2), terapia basada en el péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1), o ambas, para mejorar los resultados cardiovasculares y renales. La elección del fármaco debe guiarse por las comorbilidades clínicas, como la ERC, ECVA, insuficiencia cardíaca (IC), obesidad, hiperglucemia grave y MASLD.
8.- Evaluar la ERC y utilizar agentes protectores renales. Se recomienda el uso de la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) y la relación albúmina/creatinina en orina (RAC) para caracterizar la ERC y orientar el uso de agentes protectores renales que brinden beneficios tanto cardiovasculares como renales.
En pacientes con ERC y DM2 o ERC con albuminuria, los inhibidores del sistema renina-angiotensina (ISRA) y los inhibidores de SGLT2 deben utilizarse como tratamiento de primera línea.
Si la albuminuria persiste en pacientes con ERC y DM2, se debe añadir un antagonista no esteroideo del receptor de mineralocorticoides ((ARM) o terapia basada en GLP-1 para mayor protección renal y cardiovascular.
9.- Abordar los factores de riesgo del síndrome CKM en pacientes con ECVA: El manejo de la ECVA debe hacer hincapié en las comorbilidades del síndrome CKM, incluyendo el tratamiento de la obesidad mediante la modificación del estilo de vida, la farmacoterapia y, cuando sea apropiado, la cirugía metabólica y bariátrica; el uso de agentes antihiperglucemiantes cardioprotectores para la DM2; y el uso de agentes nefroprotectores para la ERC con el fin de reducir el riesgo de eventos cardiovasculares adversos y pérdida de la función renal.
10.- Abordar los factores de riesgo de CKM en pacientes con insuficiencia cardíaca. Los factores de riesgo de CKM deben incorporarse al manejo de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (IC-FEr), enfatizar los beneficios cardiovasculares y renales de los ISRA, bloqueadores del receptor AT1 de angiotensina II [BRA] e inhibidores del receptor de SGLT2 como parte de una terapia cuádruple con betabloqueantes y antagonistas esteroideos de los receptores de mineralocorticoides. Para la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección levemente reducida (IC-FElr)/insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (IC-FEp), utilizar los inhibidores de SGLT2 como tratamiento médico óptimo de primera línea, añadir terapias basadas en GLP-1 en pacientes con obesidad u otros factores de riesgo CKM, y considere los antagonistas no esteroideos de los receptores de mineralocorticoides en aquellos con DM2 y ERC para reducir los eventos cardiovasculares adversos y la pérdida de la función renal.
