La enfermedad de Chagas ha sido un problema de salud pública significativo en América Latina, afectando a entre 6 y 7 millones de personas y poniendo en riesgo a 75 millones. En las últimas décadas, la globalización ha incrementado su prevalencia en países como Estados Unidos y Europa. Aproximadamente el 40% de los pacientes con enfermedad de Chagas desarrollan miocardiopatía chagásica crónica (MCC), caracterizada por inflamación, muerte celular y fibrosis, lo que resulta en arritmias ventriculares complejas como taquicardia y fibrilación ventricular, principales causas de muerte súbita cardíaca (MSC). Se estima que entre el 55% y el 65% de las 12.000 muertes anuales por esta enfermedad son debidas a MSC.
La estratificación del riesgo de mortalidad en la MCC se realiza mediante la puntuación de Rassi, que considera factores como la clase funcional de la NYHA, la cardiomegalia y las arritmias ventriculares. La fibrosis miocárdica y otros marcadores, como la disfunción del ventrículo derecho y los niveles elevados de péptidos natriuréticos, también se asocian con un pronóstico desfavorable.
Hasta la fecha, la prevención de la MSC en la MCC se ha tratado de forma empírica con amiodarona y cardiodesfibriladores implantables (CDI), sin ensayos clínicos aleatorizados que evalúen su eficacia en esta población.
Las indicaciones de CDI en MCC se han basado en estudios previos sobre miocardiopatía isquémica y no isquémica.
El estudio CHAGASICS, diseñado por Martino Martinelli-Filho y colaboradores, es un ensayo clínico aleatorizado que evalúa si el CDI es más eficaz que la amiodarona en la prevención primaria de la mortalidad por todas las causas en pacientes con miocardiopatía chagásica crónica y riesgo moderado a alto, según la puntuación de Rassi.
Se incluyeron pacientes con hallazgos serológicos positivos para enfermedad de Chagas, una puntuación de riesgo de Rassi de al menos 10 puntos (riesgo intermedio a alto), y al menos un episodio de taquicardia ventricular no sostenida.
Los pacientes fueron aleatorizados en una proporción 1:1 para recibir un CDI o amiodarona (con una dosis de carga de 600 mg luego de la aleatorización).
El punto final primario fue la mortalidad por cualquier causa. Entre los eventos secundarios se evaluaron la MSC, la hospitalización por insuficiencia cardíaca (IC) y la necesidad de marcapasos durante todo el seguimiento.
El estudio se interrumpió prematuramente debido a dificultades de reclutamiento durante la pandemia de COVID-19 y al cese del apoyo financiero, con un total de 323 pacientes aleatorizados (166 en el grupo de amiodarona y 157 en el grupo de CDI), lejos del objetivo original de 1.100 pacientes.
El análisis por intención de tratar se realizó con un seguimiento mediano de 3.6 años. La edad media de los pacientes fue de 57.4 ± 9.8 años, con un 57.3% de hombres, y una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) media del 37%.
No se encontraron diferencias significativas en la mortalidad por todas las causas entre los pacientes del grupo CDI y amiodarona (38.2% vs. 38.6%, HR 0.86, IC95%: 0.60-1.22, p=0.40).
Sin embargo, el grupo CDI mostró una reducción significativa en el riesgo de MSC (3.8% vs. 13,9%, HR 0.25, IC95%: 0.10-0.61, p=0.001), bradicardia que requirió marcapasos (1.9% vs. 16.3%, HR 0.10, IC95%: 0.03-0.34, p<0.001) y hospitalización por IC (8.9% vs. 16.9%, HR 0.46, IC95%: 0.24-0.87, p=0.01).
¿Qué podemos recordar?
En pacientes con miocardiopatía chagásica crónica con riesgo moderado a alto de mortalidad, el CDI no redujo el riesgo de mortalidad por todas las causas.
Sin embargo, el CDI redujo significativamente el riesgo de MSC, la necesidad de marcapasos y la hospitalización por insuficiencia cardíaca en comparación con la terapia con amiodarona.
Se requieren más estudios para confirmar la evidencia generada por este ensayo.
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