El sangrado es una complicación frecuente en los procedimientos de revascularización coronaria y se asocia con una mayor morbilidad y mortalidad, a pesar de los avances en técnicas, tecnologías y terapias farmacológicas. Aunque estudios previos han analizado el impacto del sangrado en la angioplastia coronaria (ATC) y la cirugía de revascularización miocárdica (CRM) por separado, no se habían evaluado estas tasas ni sus resultados en un mismo ensayo aleatorizado.
La CRM se vincula con un mayor riesgo de sangrado intrahospitalario debido a su invasividad, mientras que la ATC está asociada a un mayor riesgo de sangrado postalta, principalmente por el uso prolongado de agentes antiplaquetarios.
Un subanálisis del ensayo EXCEL, liderado por Gennaro Giustino y cols., buscó evaluar la incidencia, predictores e impacto clínico del sangrado temprano y tardío en pacientes sometidos a revascularización del tronco de la coronaria izquierda (TCI).
El ensayo EXCEL incluyó a 1,905 pacientes con lesiones de TCI no protegido, aleatorizados para someterse a ATC (n=948) o CRM (n=957), con un seguimiento de 5 años.
El sangrado mayor (SM) se definió como cualquier evento que cumpliera uno de los siguientes criterios: sangrado TIMI mayor o menor, sangrado BARC tipo 3-5 o cualquier sangrado evidente que requiriera transfusión.
A lo largo de un seguimiento de 5 años, 217 pacientes (11.4%) presentaron al menos un episodio de SM, de los cuales el 70.1% ocurrieron durante la hospitalización y el 29.9% después del alta. En el total de pacientes con SM, 162 eventos fueron clasificados como TIMI mayor o menor, 137 como BARC tipo 3-5 y 203 requirieron transfusión. Globalmente, el 90.3% de los pacientes experimentaron un solo episodio de SM, mientras que el 7.8%, 0.9% y 0.5% presentaron dos, tres y cuatro episodios, respectivamente.
La mediana de tiempo al primer evento de SM fue de 7 días durante la hospitalización y de 267 días después del alta. En los pacientes sometidos a CRM, la mediana de tiempo al primer evento de SM intrahospitalario fue de 6 días, mientras que en los pacientes tratados con ATC fue de 11 días. Posterior al alta, el tiempo al primer episodio de SM fue de 168 días tras CRM y 270 días tras ATC.
A los cinco años, el sangrado mayor fue significativamente menos frecuente en pacientes tratados con ATC en comparación con CRM (7.9% frente a 14.8%; OR 0.48, IC95%: 0.36-0.65, p<0.001).
Sin embargo, la incidencia de SM varió según el período analizado.
Durante la hospitalización, la ATC se asoció con un menor riesgo de SM en comparación con la CRM (3.8% frente a 13.5%; OR 0.25, IC95%: 0.17-0.37), mientras que en el período postalta, la ATC presentó un mayor riesgo de SM (4.5% frente a 2.0%; HR 2.33, IC95%: 1.33-3.09). Estos hallazgos fueron consistentes independientemente del tipo de clasificación de sangrado utilizado (TIMI, BARC o necesidad de transfusión).
Entre los episodios de sangrado mayor post-alta tras ATC, todos ocurrieron en pacientes bajo tratamiento con doble antiagregación plaquetaria.
Los predictores independientes de SM intrahospitalario tras ATC incluyeron el sexo femenino, la anemia y el uso de soporte hemodinámico durante el procedimiento. En el caso de la CRM, los predictores fueron la anemia, los antecedentes de enfermedad carotídea y el bajo peso corporal. En el período postalta, los predictores independientes de SM incluyeron el sexo femenino, la anemia, la diabetes mellitus, la fibrilación auricular, la hiperlipidemia y la necesidad de procedimientos de revascularización repetidos durante el seguimiento.
Los eventos de SM durante los 5 años se asociaron con un aumento significativo del riesgo de mortalidad por todas las causas (HR ajustado: 2.71, IC95%: 1.95-3.77, p<0.0001). Este incremento fue similar entre los eventos ocurridos durante la hospitalización y después del alta (p interacción = 1.00) y entre ambos tipos de revascularización (p interacción = 0.95). La mortalidad asociada a los eventos de SM incluyó tanto causas cardiovasculares como no cardiovasculares.
¿Qué podemos recordar?
En el ensayo EXCEL, la CRM mostró tasas más altas de SM total e intrahospitalario a 5 años, mientras que el SM postalta fue más frecuente tras ATC. Los eventos de SM en ambos procedimientos se asociaron con un aumento significativo en la mortalidad cardiovascular y no cardiovascular.
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