El Colegio Americano de Médicos (ACP) ha elaborado una guía clínica para actualizar las recomendaciones sobre los nuevos tratamientos farmacológicos en pacientes con diabetes (DBT) tipo 2.
Esta guía, llevada a cabo por Amir Qaseem y cols., aborda la eficacia y los daños de los nuevos tratamientos farmacológicos para reducir el riesgo de mortalidad por cualquier causa, la morbilidad cardiovascular y la progresión de la enfermedad renal crónica (ERC) en adultos con DBT tipo 2.
A continuación compartimos los puntos clave:
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La DBT tipo 2 se asocia a un mayor riesgo de mortalidad y morbilidad, un mayor uso de la atención sanitaria y mayores costos en comparación con los adultos sin DBT.
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Los principales objetivos del tratamiento de pacientes con DBT tipo 2 incluyen un control glucémico adecuado y la prevención primaria y secundaria de las enfermedades cardiovasculares y renales ateroscleróticas, que representan casi la mitad de todas las muertes entre los adultos con DBT tipo 2.
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Los tratamientos farmacológicos más recientes incluyen agonistas del péptido-1 similar al glucagón (GLP-1: dulaglutida, exenatida, liraglutida, lixisenatida y semaglutida), un agonista del GLP-1 y del polipéptido insulinotrópico dependiente de la glucosa (tirzepatida), inhibidores del cotransportador sodio-glucosa-2 (iSGLT2: canagliflozina, dapagliflozina, empagliflozina y ertugliflozina), inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (iDPP-4: alogliptina, linagliptina, saxagliptina y sitagliptina) e insulinas de acción prolongada (insulina glargina e insulina degludec).
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La ACP recomienda añadir un inhibidor de SGLT-2 o un agonista de GLP-1 a la metformina y a las modificaciones del estilo de vida en adultos con DBT tipo 2 y control glucémico inadecuado (recomendación fuerte; evidencia de alta certeza).
Los únicos tratamientos farmacológicos nuevos para la DBT tipo 2 que redujeron la mortalidad por todas las causas en comparación con placebo o la atención habitual fueron los iSGLT2 y los agonistas de GLP-1.
Se recomienda el uso de un iSGLT2 para reducir el riesgo de mortalidad por todas las causas, los eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE), la progresión de la ERC y la hospitalización por insuficiencia cardíaca (IC). Los médicos deben dar prioridad a la adición de iSGLT2 en pacientes con DBT tipo 2 e IC o ERC.
Se recomienda el uso de un agonista del GLP-1 para reducir el riesgo de mortalidad por cualquier causa, MACE y accidente cerebrovascular (ACV). Los médicos deben dar prioridad a la adición de agonistas del GLP-1 en pacientes con DBT de tipo 2 y un mayor riesgo de ACV o para los que la pérdida de peso corporal total sea un objetivo importante del tratamiento.
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La ACP recomienda no añadir un iDPP-4 a la metformina y a las modificaciones del estilo de vida en adultos con DBT tipo 2 y un control glucémico inadecuado para reducir la morbilidad y la mortalidad por todas las causas (recomendación fuerte; evidencia de alta certeza).
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La metformina (a menos que esté contraindicada) y las modificaciones del estilo de vida son los primeros pasos en el tratamiento de la diabetes tipo 2 en la mayoría de los pacientes.
Al seleccionar un tratamiento adicional, los médicos deben tener en cuenta la evidencia relacionada con los beneficios, los daños, la carga para el paciente y el costo de los medicamentos, además de realizar una evaluación individualizada de las preferencias de cada paciente, el objetivo de control glucémico, las afecciones comórbidas y el riesgo de hipoglucemia sintomática.
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En general, los médicos deberían intentar alcanzar niveles de hemoglobina glucosilada (HbA1c) entre el 7% y el 8% en la mayoría de los adultos con diabetes tipo 2 y desintensificar los tratamientos farmacológicos en adultos con niveles de HbA1c <6,5%.
Un objetivo glucémico individualizado debe basarse en el riesgo de hipoglucemia, la esperanza de vida, la duración de la diabetes, las complicaciones vasculares establecidas, las principales comorbilidades, las preferencias del paciente y el acceso a los recursos, la capacidad de monitorización adecuada de la hipoglucemia, entre otros.
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Por último, el tratamiento de la DBT tipo 2 debe basarse en la comunicación colaborativa y el establecimiento de objetivos entre todos los miembros del equipo, incluidos los farmacéuticos clínicos, para reducir el riesgo de polifarmacia y los daños asociados.
