Las guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología recomiendan la doble antiagregación plaquetaria (DAP) de 6 a 12 meses de duración con un inhibidor del receptor plaquetario P2Y12 (iP2Y12) y aspirina luego del implante de un stent liberador de fármacos en contexto de un síndrome coronario agudo (SCA).
Para los pacientes con alto riesgo de sangrado (ARS), se recomienda una evaluación individual del riesgo de sangrado frente al riesgo isquémico y optar por una DAP abreviada (1-6 meses) o desescalada.
Aunque la estrategia de 12 meses está bien respaldada para pacientes sin ARS, las recomendaciones para pacientes con ARS no son tan claras debido a su frecuente exclusión o subrepresentación en los ensayos clínicos.
En ensayo MASTER-DAPT demostró que la DAP abreviada no fue inferior a la DAP estándar de 12 meses en términos de eventos clínicos adversos netos (NACE) y eventos cardiacos adversos mayores (MACE), además de resultar en menos sangrados mayores y no mayores clínicamente relevantes.
Sin embargo, este estudio incluyo muchos pacientes con síndrome coronario crónico (SCC) y uso solo un tipo de stent, lo que podría limitar la generalización de los resultados.
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Además, la aleatorización un mes después de la angioplastia coronaria (ATC) también excluyó a los pacientes con eventos adversos tempranos, dificultando la extrapolación de los resultados a situaciones reales.
Utilizando los datos del registro sueco SWEDEHEART Anton Håkansson y cols. buscaron evaluar dos estrategias de DAP en pacientes con SCA y ARS sometidos a ATC.
Para ello, identificaron e incluyeron a los pacientes con al menos un criterio de ARS sometidos a una ATC por SCA.
Los pacientes se dividieron en 2 grupos según su tiempo planificado de DAP: DAP de 12 meses (estrategia estándar) o abreviada y se emparejaron según su inhibidor P2Y12 prescrito al alta.
El punto final primario fue el tiempo hasta los NACE a 1 año, definidos como la primera ocurrencia de: muerte cardíaca, infarto de miocardio (IAM), accidente cerebrovascular (ACV) isquémico o sangrado clínicamente significativo. El tiempo hasta los MACE (muerte cardíaca, IAM o ACV isquémico) y los componentes individuales de los NACE se consideraron puntos finales secundarios.
Se incluyeron un total de 4.583 pacientes en cada grupo, con una edad media de 74 años y un 34.6% de mujeres.
El 60.4% de los pacientes tenían 75 años o más, 46.6% se encontraban tomando anticoagulantes orales al alta, el 9.5% presentaban una historia de sangrado clínicamente relevante, el 13.8% ACV previo, y el 46.4% tenían un puntaje de PRECISE-DAPT ≥ 25%.
El 63.9% de los pacientes recibió clopidogrel, 35.6% ticagrelor y 0.5% prasugrel. Con respecto al a terapia abreviada, el 24.6% de los pacientes recibieron iP2Y12 por 6 meses y 12 meses de aspirina, el 22.7% antiagregante único abreviado (< 6 meses), 22.6% antiagregante único por 12 meses, el 19.5% aspirina < 6 meses y un iP2Y12 por 12 meses, y 10.6% DAP por 6 meses.
No se observaron diferencias estadísticamente significativas en los eventos clínicos adversos netos (12.9% vs. 13.1%, HR 0.99, IC95%: 0.88-1.11, p=0.93), eventos cardiovasculares adversos mayores (8.6% vs. 7.9%, HR 1.08, IC95%: 0.94-1.25), ni sus componentes entre los grupos.
Los resultados fueron consistentes en todos los subgrupos evaluados.
¿Qué podemos recordar?
En pacientes con alto riesgo de sangrado, sometidos a una ATC por síndrome coronario agudo de la “vida real”, la DAP abreviada se asoció con tasas comparables de eventos clínicos adversos netos y eventos cardiovasculares adversos mayores en comparación con una duración de 12 meses.
Los autores destacan que la decisión de adoptar un régimen abreviado debe tomarse luego de una evaluación individualizada de los factores de riesgo de sangrado e isquémicos.
