Después de una intervención coronaria percutánea (PCI), las guías recomiendan habitualmente tratamiento antiagregante dual (DAPT) con aspirina más un inhibidor P2Y12 durante un período determinado, seguido de monoterapia antiagregante. Sin embargo, cuál es el mejor fármaco para continuar después de completar la DAPT sigue siendo un tema de interés, particularmente en pacientes con características de alto riesgo, como aquellos con diabetes mellitus (DM).
Estudios previos, especialmente HOST-EXAM y posteriormente SMART-CHOICE 3, habían sugerido que clopidogrel podría ofrecer una mayor protección frente a eventos isquémicos que la aspirina, sin un incremento significativo del sangrado. El presente análisis preespecificado del SMART-CHOICE 3 buscó determinar si este beneficio se mantiene específicamente en pacientes con diabetes.
El SMART-CHOICE 3 fue un ensayo multicéntrico, abierto y aleatorizado que incluyó pacientes sometidos a PCI que habían completado la duración estándar de DAPT y presentaban lesiones coronarias complejas, diabetes mellitus o antecedentes de infarto de miocardio. Entre agosto de 2020 y julio de 2023 se incluyeron 5.506 pacientes, que fueron asignados a recibir clopidogrel 75 mg/día o aspirina 100 mg/día como monoterapia.
Del total de participantes, 2.089 tenían diabetes, de los cuales 1.039 recibieron clopidogrel y 1.050 aspirina. El seguimiento mediano fue de 2,3 años (RIC: 1,6-3,0 años).
Como era esperable, los pacientes con diabetes presentaron un riesgo isquémico mayor que aquellos sin diabetes. La incidencia del objetivo primario, definido como eventos cardíacos y cerebrovasculares adversos mayores (MACCE)—muerte por cualquier causa, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular— fue de 6,8% en pacientes con diabetes frente a 4,7% en aquellos sin diabetes, con un HR de 1,44 (IC 95%: 1,10-1,87; P = 0,008).
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Pero el hallazgo central apareció al comparar las dos estrategias antiagregantes dentro del grupo con diabetes. La incidencia de MACCE fue significativamente menor con clopidogrel que con aspirina: 4,5% versus 9,1%, respectivamente, lo que representa una reducción relativa aproximada del 43% (HR 0,57; IC 95%: 0,38-0,86; P = 0,008).
En términos absolutos, la diferencia fue de 4,6 eventos menos por cada 100 pacientes tratados con clopidogrel durante el seguimiento. El beneficio, por lo tanto, no fue simplemente estadístico, sino que mostró una diferencia clínicamente relevante en una población con elevado riesgo isquémico.
Un aspecto particularmente importante fue que este beneficio no se obtuvo a expensas de un mayor riesgo hemorrágico. La incidencia de sangrado fue exactamente la misma en ambos grupos de pacientes con diabetes: 2,9% con clopidogrel frente a 2,9% con aspirina, con un HR de 1,06 (IC 95%: 0,57-1,95; P = 0,855).
Además, no se identificó una interacción estadísticamente significativa entre la presencia de diabetes y la estrategia de monoterapia antiagregante respecto del riesgo de MACCE (P de interacción = 0,124). Esto indica que, aunque el beneficio de clopidogrel fue particularmente evidente en los pacientes con diabetes, los resultados no permiten afirmar que la diabetes modifique significativamente el efecto relativo del tratamiento.
La importancia clínica de estos resultados radica en que los pacientes con diabetes presentan simultáneamente un mayor riesgo trombótico y características que pueden aumentar la complejidad de la enfermedad coronaria. Después de completar la DAPT, la elección del antiagregante para la etapa de mantenimiento adquiere entonces especial relevancia.
Los resultados del SMART-CHOICE 3 se encuentran en línea con los obtenidos previamente en el HOST-EXAM, que también había sugerido una ventaja de clopidogrel frente a aspirina como tratamiento antiagregante de mantenimiento después de completar la DAPT. El presente análisis aporta evidencia adicional específicamente en pacientes con diabetes, una población en la que la carga de enfermedad aterosclerótica y el riesgo de eventos isquémicos son particularmente elevados.
¿Qué nos deja este estudio?
Entre los pacientes con diabetes que habían completado la duración estándar de DAPT después de una PCI, la monoterapia con clopidogrel se asoció con un riesgo significativamente menor de muerte, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular que la monoterapia con aspirina sin un aumento del sangrado.
Estos resultados refuerzan la posibilidad de que clopidogrel sea una alternativa preferible a la aspirina como monoterapia antiagregante de mantenimiento después de la DAPT en pacientes con diabetes sometidos a PCI, aunque la elección final debe considerar el riesgo isquémico y hemorrágico individual.
