La decisión sobre cuándo transfundir a un paciente con infarto agudo de miocardio (IAM) y anemia continúa siendo controvertida. Una estrategia restrictiva, que indica transfusión cuando la hemoglobina cae por debajo de 7-8 g/dL, reduce la exposición a transfusiones, mientras que una estrategia liberal busca mantener la hemoglobina por encima de 10 g/dL y podría ofrecer una mayor protección frente a la isquemia miocárdica. El desafío consiste en balancear este potencial beneficio con el posible aumento del riesgo de insuficiencia cardíaca asociado a una mayor carga de volumen.
El estudio MINT (Myocardial Ischemia and Transfusion) incluyó 3.504 pacientes adultos hospitalizados por IAM y anemia, reclutados entre abril de 2017 y abril de 2023 en 144 centros de seis países. La edad media fue de 72,1 ± 11,6 años y 1.911 pacientes (54,5%) eran hombres.
Los participantes fueron aleatorizados a una estrategia transfusional restrictiva, definida como transfundir cuando la hemoglobina era <7-8 g/dL, o a una estrategia liberal, destinada a mantenerla por encima de 10 g/dL.
El análisis original del MINT había mostrado una tendencia hacia un mayor riesgo de muerte o reinfarto con la estrategia restrictiva (RR 1,15; IC 95%: 0,99-1,34; P = 0,07), aunque sin alcanzar el umbral convencional de significación estadística. Por este motivo, el nuevo análisis utilizó un enfoque bayesiano, que permite estimar directamente la probabilidad de que una estrategia sea superior a la otra y cuantificar la magnitud probable del beneficio o daño.
Menor riesgo de muerte o reinfarto con una estrategia liberal
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En comparación con la estrategia restrictiva, la estrategia liberal se asoció con una reducción estimada del riesgo absoluto de muerte o IAM a los 30 días de entre 1,4% y 2,4%, dependiendo de las hipótesis previas utilizadas en el modelo bayesiano.
- Diferencia de riesgo: −1,4% (IC creíble 95%: −0,8% a 3,5%) a −2,4% (IC creíble 95%: 0,3% a 4,6%).
- Probabilidad de que la estrategia liberal reduzca el riesgo de muerte o IAM: 89,1% a 98,8%.
- Probabilidad de obtener al menos un evento menos de muerte o IAM por cada 100 pacientes tratados: 62,7% a 90,4%.
Estos resultados sugieren que, desde una perspectiva probabilística, existe una alta probabilidad de que mantener niveles más elevados de hemoglobina después de un IAM sea beneficioso respecto de una estrategia restrictiva.
¿Y qué ocurre con la insuficiencia cardíaca?
El principal potencial perjuicio de una estrategia liberal es el riesgo de insuficiencia cardíaca, posiblemente relacionado con una mayor carga de volumen y transfusiones.
En este análisis, el riesgo de insuficiencia cardíaca fue entre 0,2% y 0,6% mayor con la estrategia liberal:
- Diferencia de riesgo: +0,2% (IC creíble 95%: −1,6% a 1,2%) a +0,6% (IC creíble 95%: −2,0% a 0,8%).
- Probabilidad de que la estrategia liberal aumente el riesgo de insuficiencia cardíaca: 60,6% a 80,0%.
- Probabilidad de que produzca al menos un episodio adicional de insuficiencia cardíaca por cada 100 pacientes tratados: 13,3% a 29,3%.
Por lo tanto, aunque existe una probabilidad de que la estrategia liberal incremente la insuficiencia cardíaca, la magnitud de este posible daño fue menor que el beneficio potencial observado sobre muerte o reinfarto.
¿Qué nos deja este estudio?
Este análisis bayesiano del MINT sugiere que, en pacientes con infarto agudo de miocardio y anemia, una estrategia transfusional liberal puede ofrecer un beneficio clínico neto favorable, al reducir probablemente el riesgo de muerte o reinfarto, aun considerando el posible incremento de la insuficiencia cardíaca. La decisión debe individualizarse según el estado clínico, el riesgo de congestión y los valores y preferencias del paciente, pero los resultados respaldan que mantener una estrategia liberal de transfusión puede ser razonable en determinados pacientes con IAM y anemia.
