La fase pandémica ha terminado, pero las infecciones COVID-19 persisten en esta fase endémica, y todavía hay alteraciones del ritmo cardíaco en estos pacientes. La otra parte importante es el llamado COVID prolongado o disfunción autonómica asociada con COVID.
Este documento de la AHA es importante debido a estos temas en curso que los cardiólogos siguen abordando. La información proporcionada ofrece a los médicos en ejercicio una actualización necesaria sobre los últimos datos, nuevos tratamientos, interacciones medicamentosas conocidas y estrategias de vigilancia para estos pacientes. Aunque que los casos agudos de COVID-19 rara vez requieren hospitalización gracias a los avances en el tratamiento, los efectos persistentes, principalmente las arritmias cardíacas, siguen siendo una preocupación importante.
El documento resume implicaciones o sugerencias para la práctica clínica, y se identifican muchas lagunas en el conocimiento que todavía es necesario estudiar. No obstante, se ha recorrido un largo camino desde la fase aguda de la pandemia.
Recomendaciones clave para tratar a pacientes con arritmias causadas por COVID
- El desarrollo de arritmias y disfunción autonómica (AD por autonomic dysfunction) durante y después de la infección COVID-19 es probablemente multifactorial en la mayoría de los casos.
- Las bradiarritmias durante la infección COVID-19 tienden a ocurrir en infecciones graves y mejoran con la resolución de la infección, ya que la mayoría de los pacientes no requieren marcapasos permanentes.
- Los pacientes con fibrilación auricular (FA) de nuevo diagnostico durante una infección COVID-19 deben ser monitoreados a largo plazo para detectar la recurrencia y recibir anticoagulación por las directrices actuales.
- Las arritmias ventriculares y la muerte súbita cardíaca se presentan a una frecuencia más alta entre los pacientes con COVID-19, y el mejor tratamiento es el tratamiento rápido del COVID-19.
- La AD se produce principalmente en el contexto de las secuelas post-agudas del SARS-CoV-2 (PASC por post-acute sequelae of SARS-CoV-2), que es el nombre de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) para el COVID prolongado. La causa exacta del PASC sigue siendo esquiva.
- Muchos casos de PASC-AD representan el síndrome de taquicardia ortostática postural (POTS), hipotensión ortostática o taquicardia sinusal inapropiada.
- El tratamiento del COVID con paxlovid, fuerte inhibidor del CYP-3A4, puede causar interacciones farmacológicas significativas. Paxlovid no se debe indicar si un paciente ya está tomando medicamentos antiarrítmicos como amiodarona, propafenona, flecainida, dronedarona u otros medicamentos cardiovasculares comunes como simvastatina, lovastatina y colchicina.
- La vigilancia continua de la arritmia a largo plazo es prudente en cualquier paciente que desarrolle una infección por COVID.
- La miocarditis es un efecto adverso bien documentado por COVID-19, pero rara vez resulta en arritmias graves.
- Actualmente no hay evidencia consistente que demuestre un mayor riesgo de arritmia o muerte súbita atribuible a la vacunación COVID-19 en la población general.
- Los individuos clínicamente estables y ambulatorios con COVID-19 positivo tienen un riesgo sustancialmente menor de desarrollar arritmias en comparación con aquellos con infecciones severas.
- El tratamiento de las arritmias/AD durante y después de la infección por COVID-19 debe basarse en las guías clínicas actuales.
- Los mecanismos de los trastornos del ritmo incluyen la infiltración viral directa del corazón a través de receptores de enzima convertidora de angiotensina (ACE), inflamación sistémica y las cicatrices inducidas por miocarditis, lo que predispone a los pacientes a desarrollar arritmias.
- La declaración destaca las arritmias persistentes en pacientes más allá de un año de infección.
- Los estudios indican un aumento de dos veces en FA, y un aumento de 1,5 veces en las arritmias ventriculares en individuos con COVID-19 anterior en comparación con aquellos que nunca tuvieron el virus.
Consideraciones de tratamiento para pacientes con arritmias por COVID
Las arritmias inducidas por COVID generalmente se tratan como cualquier otra, con métodos convencionales, como la ablación o los antiarrítmicos. Sin embargo, es fundamental considerar posibles interacciones medicamentosas entre los tratamientos para el COVID-19 y los fármacos utilizados para el manejo de los trastornos del ritmo cardíaco, incluidos los anticoagulantes.
Por ejemplo, el fármaco Paxlovid, que se usa para tratar el COVID y evitar que los síntomas empeoren, es una combinación de dos medicamentos que en realidad interactúan con los anticoagulantes, algunos antibióticos y antiarrítmicos. Se sugiere tener en cuenta las posibles interacciones.
También se recomienda la participación temprana de los electrofisiólogos para la detección, monitoreo y tratamiento oportunos.
Muchos pacientes con COVID prolongado presentan síntomas de disfunción autonómica, como fatiga, confusión cerebral, mareos y desmayos. Las estrategias de tratamiento implican enfoques utilizados para otros trastornos autonómicos, pero pueden requerir atención y control a largo plazo. Sin embargo, muchos pacientes eventualmente se recuperan de estos síntomas.
Se trata de una constelación de síntomas que generalmente comienza semanas después de la infección por COVID. Aunque los mecanismos exactos aún se debaten, estos pacientes pueden experimentar un deterioro progresivo y ser atendidos por múltiples especialistas.
Implicaciones para la práctica clínica
La declaración de la AHA subraya la importancia de la vigilancia y la intervención temprana para los pacientes con problemas cardíacos relacionados con el COVID. Las arritmias vinculadas al COVID-19 podrían persistir incluso en pacientes que parecían haberse recuperado completamente.
Es fundamental no descartar las arritmias como un problema incidental y abordar el tema con prestancia.
