Mohammad A. El Tahlawi y Nikhil Cordeiro analizaron la evidencia más actual sobre el manejo de la hipertensión arterial en pacientes con enfermedad arterial periférica (EAP), integrando datos de ensayos clínicos y recomendaciones de guías contemporáneas.
Compartimos este análisis por su relevancia clínica y su aporte a la toma de decisiones en una población de alto riesgo cardiovascular.
Evidencia actual y enfoques clínicos
La EAP representa una carga sanitaria global significativa y afecta a más de 200 millones de personas en todo el mundo.¹ Caracterizada por aterosclerosis y trombosis de las arterias de los miembros inferiores, la EAP compromete aproximadamente al 6% de la población adulta y se asocia a una elevada morbimortalidad, que incluye claudicación intermitente, reducción de la movilidad, daño tisular y deterioro de la calidad de vida.²
Más aún, la EAP confiere un riesgo marcadamente incrementado de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE), como infarto de miocardio (IM), accidente cerebrovascular (ACV), mortalidad cardiovascular (CV) y complicaciones relacionadas con las extremidades, incluyendo isquemia crítica y amputación.²
En este contexto, la hipertensión arterial (HTA) emerge como el factor de riesgo CV más prevalente y potencialmente modificable, presente en el 35–55% de los pacientes al momento del diagnóstico de EAP.¹,³
Esta coexistencia tiene relevancia clínica directa, ya que la HTA no solo acelera la progresión de la enfermedad arterial periférica, sino que también se asocia con un descenso progresivo del índice tobillo-brazo (ITB), especialmente en adultos mayores de 65 años.
La evidencia epidemiológica es consistente al demostrar que la combinación de HTA y EAP se traduce en peores desenlaces clínicos, lo que refuerza la importancia de un control adecuado de la presión arterial (PA) en esta población de alto riesgo.³ En consecuencia, las guías actuales recomiendan una PA objetivo <130/80 mm Hg en la mayoría de los pacientes con EAP, con el objetivo de reducir el riesgo CV sin comprometer la perfusión periférica.¹
Evolución de los paradigmas en el manejo de la presión arterial
Históricamente, existía la preocupación de que una reducción intensiva de la PA pudiera comprometer la perfusión distal en pacientes con estenosis arteriales establecidas, exacerbando los síntomas isquémicos.¹ Sin embargo, la evidencia contemporánea proveniente de grandes ensayos clínicos aleatorizados (ECA) ha permitido reevaluar este concepto.
El estudio INVEST (International Verapamil-Trandolapril Study), que incluyó 2.699 pacientes con EAP, describió una relación en “J” entre la presión arterial sistólica (PAS) y los eventos CV, subrayando la necesidad de un control de la PA equilibrado, evitando tanto cifras elevadas como reducciones excesivas.⁴
De manera complementaria, los datos del estudio EUCLID (Examining Use of Ticagrelor in Peripheral Artery Disease) mostraron que valores de PAS <125 mm Hg se asociaron con un mayor riesgo de MACE (HR 1,19; IC 95%: 1,09–1,31), sin observarse un impacto significativo en los eventos relacionados con las extremidades.⁵ Estos hallazgos refuerzan la importancia de individualizar los objetivos de PA en pacientes con EAP.
Estrategias farmacoterapéuticas
La elección del tratamiento antihipertensivo en la EAP debe contemplar tanto la protección vascular como los efectos metabólicos de las distintas clases farmacológicas. En este sentido, los inhibidores del sistema renina-angiotensina (SRA) —inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y bloqueantes del receptor de angiotensina II (ARA II)— se han consolidado como terapias de primera línea, respaldadas por evidencia robusta proveniente de ECA.
El estudio HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) demostró que el ramipril redujo significativamente la mortalidad CV, el IM y el ACV en una cohorte donde el 43% de los participantes presentaba EAP, con beneficios observados incluso en pacientes normotensos, lo que sugiere efectos vasculares protectores más allá del descenso de la PA.
Posteriormente, el estudio ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) confirmó que el ARA II telmisartán fue no inferior al ramipril en la prevención de eventos CV en 3.468 pacientes con EAP.⁶ A partir de esta evidencia, las guías actuales —incluida la Guía Multisocietaria 2024 para el Manejo de la EAP de los Miembros Inferiores— recomiendan el uso de IECA o ARA II para la reducción de MACE en pacientes con EAP, independientemente de la presencia de HTA.¹
Estos beneficios se explican por efectos vasculares directos: mejora de la función endotelial, reducción de la inflamación vascular e inhibición de la progresión de la aterosclerosis en el lecho arterial periférico.⁷
Los bloqueantes de los canales de calcio (BCC), en particular los dihidropiridínicos, constituyen otra opción terapéutica válida, especialmente en pacientes con aterosclerosis carotídea concomitante, donde sus propiedades vasodilatadoras pueden aportar beneficios adicionales.⁶
Los betabloqueantes (BB) han demostrado ser seguros en la EAP. Si bien no se asocian a beneficios específicos sobre los desenlaces relacionados con las extremidades, continúan siendo fármacos fundamentales en pacientes con enfermedad coronaria e insuficiencia cardíaca, por lo que deben indicarse cuando estas comorbilidades están presentes.⁶
Por su parte, el estudio ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial) respaldó el rol de los diuréticos tiazídicos, demostrando que la clortalidona fue no inferior a amlodipina y lisinopril en pacientes hipertensos de alto riesgo, incluidos aquellos con EAP.⁶
Consideraciones especiales en poblaciones con comorbilidades
El manejo de la HTA en pacientes con EAP se torna particularmente complejo en presencia de diabetes mellitus (DM), condición que coexiste en aproximadamente el 30% de los casos.³ Esta asociación obliga a una selección cuidadosa del tratamiento antihipertensivo, dado que algunas clases farmacológicas pueden afectar de manera negativa el metabolismo glucídico.
Si bien los diuréticos y los BB son eficaces para el control de la PA, pueden empeorar la resistencia a la insulina y, en general, se evitan como terapias de primera línea en pacientes con EAP y DM.³ En este escenario, los IECA o ARA II son preferidos por sus efectos metabólicos neutros o potencialmente beneficiosos, mientras que los BCC representan una alternativa adecuada en casos de intolerancia a IECA o de hiperpotasemia.³
El estudio ABCD (Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes) aportó evidencia relevante al demostrar que un control intensivo de la PA (reducción de 10 mm Hg de la presión diastólica) con enalapril o nisoldipina redujo significativamente los eventos CV en comparación con un control moderado en pacientes con EAP y DM (ITB <0,9).⁸
Modificaciones del estilo de vida y terapias emergentes
Más allá de la farmacoterapia, el abordaje integral de la EAP debe incorporar de manera sistemática intervenciones sobre el estilo de vida. El estudio DAPHNE (Doxazosin Atherosclerosis Progression study in Hypertensives in the Netherlands) demostró que la combinación de tratamiento antihipertensivo y cambios conductuales produjo beneficios estructurales a nivel vascular.³
En este ECA de 3 años se observaron reducciones significativas del espesor íntima-media carotídeo y femoral con doxazosina e hidroclorotiazida, lo que sugiere que el control de la PA puede contribuir a revertir, al menos parcialmente, la aterosclerosis periférica.³
Asimismo, los programas de ejercicio supervisado, la cesación tabáquica y las dietas de estilo mediterráneo han demostrado mejorar la capacidad funcional y los resultados CV en pacientes con EAP.¹ Investigaciones emergentes evalúan el rol potencial de nutracéuticos, como los nitratos inorgánicos (presentes en el jugo de remolacha) y antioxidantes mitocondriales (como los contenidos en el chocolate amargo), que podrían mejorar la función endotelial y la distancia de marcha. No obstante, se requiere mayor evidencia antes de recomendar su uso clínico rutinario.⁹
Conclusión
El manejo de la hipertensión arterial en la EAP representa una oportunidad estratégica para reducir tanto la morbimortalidad cardiovascular como las complicaciones relacionadas con las extremidades. La evidencia actual respalda el uso de inhibidores del sistema renina-angiotensina como terapias de primera línea, con BCC y diuréticos tiazídicos como alternativas válidas.
Los objetivos de presión arterial deben individualizarse, especialmente en adultos mayores y en pacientes con diabetes mellitus, con el fin de equilibrar la protección CV y el mantenimiento de una perfusión periférica adecuada. A medida que se profundiza la comprensión de la fisiopatología de la EAP, los enfoques integrados que combinan farmacoterapia óptima, modificaciones del estilo de vida y un control riguroso de los factores de riesgo continuarán definiendo las mejores prácticas en esta población de alto riesgo.
Referencias:
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