Actualmente existe incertidumbre acerca de qué pacientes con estenosis carotídea asintomática deben intervenirse. Si bien las tasas de accidente cerebrovascular (ACV) no se relacionaron con el grado de estenosis en los ensayos aleatorizados clásicos cómo ACAS, ACST, VA, esto podría reflejar simplemente un sesgo de reclutamiento y no ha habido un análisis sistemático de la asociación estenosis-riesgo en estudios de cohortes.
El objetivo de este trabajo fue establecer si existe alguna asociación entre el grado de estenosis asintomática y riesgo de ACV ipsilateral en pacientes en tratamiento médico contemporáneo.
Se realizó un estudio prospectivo basado en la población (Oxford Vascular Study) y una revisión sistemática y metaanálisis. Se incluyeron entre 1 de abril de 2002 y el 1 de abril de 2017 todos los pacientes del Oxford Vascular Study con sospecha reciente de ataque isquémico transitorio o ACV, con estenosis carotídea asintomática. Todos comenzaron con el tratamiento médico contemporáneo y se evaluó el riesgo de ACV ipsilateral en esta cohorte (seguimiento hasta el 1 de octubre de 2020). También se realizó una revisión sistemática y un metaanálisis de todos los estudios publicados (desde el 1 de enero de 1980, al 1 de octubre de 2020) que informaban el riesgo de ACV ipsilateral en pacientes con estenosis carotídea asintomática.
La población de estudio prospectivo incluyó 2354 pacientes, donde 2178 pacientes se sometieron a imágenes de la carótida de las cuales 207 presentaron entre 50 a 99% de estenosis asintomática de al menos una bifurcación.
El riesgo de ACV ipsilateral a 5 años aumentó con el grado de estenosis.
Los pacientes con estenosis del 70 al 99% tenían un riesgo de ACV ipsilateral a 5 años significativamente mayor que aquellos con 50-69% de estenosis (seis de 53 pacientes frente a ninguno de 154; p <0 · 0001); y pacientes con 80-99% de estenosis tenían un riesgo de ACV ipsilateral a 5 años significativamente mayor que aquellos con 50-79% de estenosis (cinco de 34 pacientes frente a uno de 173; p <0 · 0001).
De los 56 estudios identificados en la revisión sistemática (que comprende 13717 pacientes), 23 proporcionaron datos sobre el riesgo de ACV ipsilateral completamente estratificado por grado de estenosis (en 8419 pacientes). El riesgo de ACV se asoció linealmente con el grado de estenosis ipsilateral (p <0 · 0001). Hubo un
mayor riesgo en pacientes con estenosis del 70 al 99% que en aquellos con estenosis del 50 al 69% (386 de 3778 pacientes frente a 181 de 3806 pacientes; [OR] 2.1 [IC del 95% 1.7–2.5], p <0 · 0001) y un mayor riesgo en pacientes con 80-99% de estenosis que en aquellos con 50-79% de estenosis (77 de 727 pacientes frente a 167 de 3272 pacientes ;OR 2.5 [1.8–3.5], p <0 · 0001).
El estudio concluye que si bien el riesgo de ACV en la estenosis carotidea asintomática se ha reducido en los últimos años, el riesgo permanece alto para pacientes con alto grado de estenosis carotidea con tratamiento médico contemporáneo sugiriendo que el beneficio de la revascularización podría ser subestimado en la actualidad.
Mensaje
Si bien es un estudio con varias limitaciones: número bajo de eventos en el grupo de seguimiento prospectivo, inclusión de pacientes con ACV previo, heterogeneidad en la medición de la estenosis, contrariamente a lo que indican las guías, la estenosis carotidea asintomática no sería tan benigna en los grupos con estenosis más severa, siendo el riesgo menor del 5% a 5 años en las estenosis moderadas con tratamiento médico contemporáneo elevándose a 15% en el mismo período en pacientes con estenosis severa.
Debemos seguir esperando los resultados del CREST 2 que esperemos traiga luz a este escenario tan debatido del paciente con estenosis carotídea asintomática.
