A nivel mundial, se estima que la prevalencia de la enfermedad renal crónica (ERC) es de aproximadamente 850 millones de casos, con aproximadamente 4 millones de personas que necesitan terapia de reemplazo renal (TRR) por insuficiencia renal. Para 2050, se proyecta que la ERC se convierta en la quinta causa subyacente de muerte en todo el mundo. A pesar de sus numerosas causas, dicha patología se puede detectar, diagnosticar y manejar con pruebas simples de laboratorio. Las personas con ERC presentan un riesgo elevado de progresión a insuficiencia renal, así como múltiples implicancias sistémicas para la salud.
El riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) prematura es particularmente notable, ya que la mayoría de los pacientes con ERC desarrollan una discapacidad o mueren de ECV antes de progresar a insuficiencia renal. Desde 2019, los grandes ensayos aleatorios han identificado varios tratamientos efectivos que retardan el deterioro progresivo de la función renal y reducen el riesgo cardiovascular, ampliando en gran medida los tratamientos disponibles para la ERC.
La amplia gama de complicaciones asociadas a esta patología implica que los pacientes con ERC entren en contacto con múltiples especialidades médicas. La participación activa de los médicos tratantes en la identificación temprana de la ERC y en el inicio oportuno de intervenciones efectivas podría reducir de forma significativa la carga global de complicaciones asociadas y de insuficiencia renal.
La ERC se define como anomalías estructurales o funcionales del riñón presentes durante al menos 3 meses, con implicancias para la salud. Seminarios previos sobre esta temática publicados en The Lancet han destacado los avances recientes en la comprensión de la enfermedad y las estrategias emergentes de manejo (figura 1 del artículo original). La definición contemporánea de ERC, introducida en 2002, desplazó el enfoque exclusivo en la insuficiencia renal potencialmente mortal que requiere diálisis o en el síndrome nefrótico sintomático, hacia un espectro más amplio y precoz de la enfermedad.
En 2025, una nueva resolución de la Organización Mundial de la Salud (OMS) reconoció que la carga global de las enfermedades no transmisibles puede reducirse mediante la promoción de la salud renal y el fortalecimiento de la prevención y el control de la enfermedad renal. En este contexto, el Seminario de The Lancet 2025 se centra en ensayos clínicos aleatorizados recientes que han establecido tratamientos sencillos y eficaces para ralentizar la progresión de la ERC y reducir el riesgo cardiovascular. La implementación amplia de estas estrategias contribuiría de manera sustancial al cumplimiento de los objetivos planteados por la resolución de la OMS. Actualmente, estos tratamientos constituyen la base de los estándares de atención para los pacientes con ERC.
Para identificar y tratar adecuadamente el gran número de pacientes con ERC en países de bajos ingresos, de ingresos medios y altos se requerirá de un enorme esfuerzo de colaboración por parte de los proveedores de atención en diversos entornos de atención médica y especialidades.
La actualización principal de 2024 de las guías KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) para la evaluación y el manejo de la ERC —la primera desde su publicación original en 2012— promueve activamente esta cooperación interdisciplinaria. En el Seminario se destacan los mensajes clave de esta guía y se propone un enfoque simple para el diagnóstico, la estadificación y el manejo de la ERC, aplicable por la mayoría de los médicos en entornos clínicos diversos.
Nomenclatura de enfermedad renal crónica y estadificación basada en la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) y albúminuria
La misión de KDIGO es unir a la comunidad internacional de nefrología a través de la formulación de guías de práctica clínica basadas en la evidencia, la estandarización de la nomenclatura, y la resolución de controversias científicas. KDIGO recomienda lo que se conoce como el sistema de estadificación CGA de la ERC, en el que C se refiere a la causa primaria, G se refiere a categorías de TFGe (G1-G5) y A se refiere a categorías de albuminuria (A1-A3).
Las TFGe y la uACR (relación albúmina urinaria/creatinina) son fuertes predictores independientes de insuficiencia renal (es decir, TFG <15 ml/min por 1,73 m2), independientemente de la causa de la ERC. Ambos marcadores deben medirse para garantizar la estadificación completa de la enfermedad. La estadificación se usa para clasificar a los pacientes en un riesgo moderado, alto y muy alto de insuficiencia renal en relación con una población sana (figura 2 en la publicación original).
La TFGe es el volumen total de filtrado producido por minuto por los glomérulos de un individuo y generalmente se indexa a 1,73 metros cuadrados de superficie corporal para permitir una comparación estandarizada entre individuos con diferentes tamaños corporales. La TFG se puede estimar a partir de fórmulas validadas mediante el uso de biomarcadores sanguíneos, más comúnmente creatinina sérica. La creatinina es un metabolito producido por las células musculares y se puede medir con ensayos simples y de bajo costo, pero puede ser inexacta en extremos de masa muscular. Por lo tanto, cuando se requiere una estimación precisa de la TFG, KDIGO recomienda medir un biomarcador adicional, cistatina C, la cual es producida por todas las células nucleadas y minimiza la confusión por masa muscular. El uso de ecuaciones combinadas de creatinina sérica y cistatina C estimada como TFGe es el método más preciso para estimar la TFG en la mayoría de los entornos clínicos. La TFG medida directamente mediante el uso de métodos de eliminación o marcadores de filtración exógenos consume mucho tiempo y es costoso, y por lo tanto se reserva para cuando se requiere una precisión particular (por ejemplo, evaluación de TFG de donantes potenciales vivos de riñón.
La albuminuria sirve como un marcador clave de enfermedad renal. El aumento de la albuminuria puede ser el resultado de enfermedades glomerulares primarias (por ejemplo, glomerulonefritis) o de la presión intraglomerular elevada con hiperfiltración (por ejemplo, en personas con obesidad, diabetes o bajo número de nefronas). Como el desarrollo de la albuminuria a menudo precede a la disminución de la TFG, se recomienda la detección de albuminuria para personas con riesgo muy alto de ERC, que puede incluir a personas mayores de 60 años y personas con obesidad, diabetes o hipertensión arterial.
Las pruebas de tira reactiva de orina son un método de detección de albuminuria simple y rápido y pueden usarse para el diagnóstico y la cuantificación de la albuminuria. Aunque la clasificación de la albuminuria en categorías (A1-A3) generalmente refleja los umbrales de detección de las tiras reactivas, existe una relación lineal log-log entre uACR y el riesgo de insuficiencia renal. La albuminuria de aproximadamente 1 g por día o más (es decir, un uACR aproximadamente > 100 mg/mmol o > 1000 mg/g) refleja un riesgo particularmente elevado de falla renal aún si la TFGe está conservada. La variación intraindividual de la uACR es sustancial. Las muestras de la primera orina de la mañana se prefieren para la evaluación de uACR, ya que se correlacionan más estrechamente con las mediciones de albúmina de orina temporizada de 24 h, pero las muestras puntuales aleatorias proporcionan una estimación razonablemente confiable y son más prácticas. La proteinuria es menos específica que la albuminuria, ya que incluye proteínas de albúmina y no de albúmina, y tradicionalmente se ha utilizado para evaluar enfermedades glomerulares no diabéticas (y especialmente el síndrome nefrótico).
Enfermedad renal crónica y enfermedades cardiovasculares
Una TFGe de menos de 60 ml/min por 1,73 m2 y albuminuria A2–A3 se asocian independientemente con mayores riesgos tanto de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA, es decir, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y enfermedad arterial periférica) como no aterosclerótica (es decir, insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular y muerte súbita cardíaca). Estas asociaciones replican el patrón mostrado en el diagrama de KDIGO. La evaluación clínica de la presencia de síntomas y signos de enfermedad cardiovascular (ECV) debe ser parte de un enfoque holístico para el manejo de la enfermedad renal crónica
Las asociaciones entre la ERC y la ECVA son generalmente similares por edad, sexo, raza y estado de diabetes, lo que requiere un enfoque uniforme de control del riesgo cardiovascular en pacientes con enfermedad renal. Si se requiere el cálculo del riesgo absoluto de ECVA y mortalidad cardiovascular de un individuo, existen herramientas de predicción de riesgo validadas que incorporan TFGe y albuminuria. Las puntuaciones de riesgo en la escala PREVENT se desarrollaron utilizando datos de los EE. UU., pero añaden un valor de predicción para un amplio rango de ECV.
Enfoques para el manejo del riesgo cardiovascular en la enfermedad renal crónica
La modificación del estilo de vida (incluido el abandono del hábito de fumar, la pérdida de peso y el aumento de la actividad física), la reducción intensiva de la presión arterial, el control glucémico y los regímenes basados en estatinas son estrategias básicas para reducir el riesgo cardiovascular en pacientes con enfermedad renal crónica. Se ha demostrado que la pérdida intencional de peso mejora la presión arterial y los perfiles lipídicos en pacientes con ERC, y disminuye el riesgo de empeoramiento de la misma, que a su vez debería reducir el riesgo cardiovascular a largo plazo
Se recomienda una presión arterial menor de 130/80 mm Hg para reducir el riesgo cardiovascular en pacientes con ERC, con algunas pautas que fomentan una presión arterial objetivo de menos de 120 mm Hg si se toleran estos valores. Este último objetivo está respaldado por los datos del ensayo SPRINT, en el que las mediciones de la presión arterial estandarizada fueron en gran medida desatendidas. La evidencia de los ensayos de reducción intensiva de la presión arterial muestra claramente disminución en el riesgo de desenlaces cardiovasculares adversos en comparación con las cifras metas estándar de la presión arterial. Si los regímenes intensivos de descenso de la presión arterial reducen el riesgo de insuficiencia renal sigue sin estar claro. Se recomienda la restricción de sodio a menos de 5 g de la ingesta diaria de cloruro de sodio, ya que los ensayos de reducción de la dieta sugieren que esta estrategia reduce la presión arterial y la albuminuria.
La dislipidemia es común en pacientes con ERC y parece volverse más aterogénica a medida que la TFGe disminuye. La dislipidemia se caracteriza por bajas concentraciones de colesterol de lipoproteínas de alta densidad, triglicéridos altos y una mayor proporción de partículas pequeñas y densas de lipoproteínas de baja densidad que son más aterogénicas. Generalmente, los mega ensayos han mostrado reducciones en el riesgo cardiovascular causado por regímenes basados en estatinas son directamente proporcionales a la disminución absoluta de colesterol de lipoproteínas de baja densidad, pero los efectos comienzan a atenuarse en la medida que disminuye la TFGe a menos de 30 ml/min por 1,73 m2 (y existe incertidumbre sobre el inicio en pacientes con diálisis). Por lo tanto, el inicio temprano de regímenes intensivos basados en estatinas en pacientes con ERC es esencial para maximizar los beneficios a largo plazo por tratarse de una afección de por vida, y se muestra que los regímenes basados en estatinas son seguros y de bajo costo. Por lo tanto, para maximizar los beneficios de por vida, las directrices de KDIGO recomiendan tratar a todos los pacientes ERC que tienen 50 años o más, así como a los adultos más jóvenes que tienen un mayor riesgo cardiovascular debido a la diabetes o la enfermedad cardiovascular anterior o que exceden el 10% estimado de riesgo cardiovascular a 10 años. Se recomienda una estrategia de prevención primaria de alerta y olvido, mediante la cual se inician regímenes adecuadamente intensivos basados en estatinas sin mediciones de lípidos de seguimiento. Este enfoque facilita la implementación rentable y equitativa para los millones de pacientes con ERC que se beneficiarían de dicho tratamiento, ya que muchos están sin recibirlo. Las estimaciones de 2013-19 sugieren que aproximadamente la mitad de los pacientes con enfermedad renal crónica en estadio G3-G5 en países europeos de altos ingresos no reciben estatinas (también infrautilizadas en regímenes adecuadamente intensivos).
Los ensayos en poblaciones sin ERC han demostrado el potencial de las dietas de estilo mediterráneo a base de plantas para reducir el riesgo de ECVA. En los pacientes con ERC se podría considerar esta dieta además, pero no como una alternativa a los regímenes basados en estatinas para reducir el riesgo cardiovascular.
Controversias e incertidumbres
Si bien las guías clínicas coinciden en los estándares de tratamiento farmacológico para la ERC, persisten áreas de incertidumbre. Se requieren ensayos clínicos con desenlaces duros para establecer una base de evidencia sólida para las intervenciones dietarias, y las recomendaciones sobre la ingesta proteica continúan siendo discordantes entre distintas guías.
Los datos sobre la eficacia clínica de la combinación de inhibidores de SGLT2, nsMRA (antagonistas no esteroideos de los receptores mineralocorticoides) y agonistas del receptor de GLP-1 en pacientes con ERC se limitan a análisis de subgrupos de ensayos relevantes estratificados por pacientes tratados con estos medicamentos al inicio del estudio. Los mecanismos de acción de estas tres clases de fármacos se dirigen a una fisiopatología distinta, lo que sugiere beneficios hipotéticos de la terapia de combinación. Los resultados no clínicos de los inhibidores de SGLT2 y los tratamientos dirigidos a la vía de la aldosterona muestran que el tratamiento combinado reduce la albuminuria más que cualquier tratamiento en monoterapia. Suponiendo que la terapia de combinación sea beneficiosa, el orden óptimo y el momento de inicio de cada tratamiento es incierto. Se ha sugerido un enfoque de secuencia rápida para iniciar el tratamiento para garantizar los máximos beneficios absolutos en un corto tiempo, pero tiene implicaciones de recursos de tiempo para los sistemas de atención de la salud. Este enfoque podría priorizarse para pacientes con el mayor riesgo previsto de insuficiencia renal o enfermedad cardiovascular.
Al iniciar los inhibidores de SGLT2 y los agonistas del receptor de GLP-1, no es necesaria rutinariamente una monitorización adicional. La monitorización de la concentración de potasio y TFGe dentro de las 1 a 4 semanas posteriores al inicio de un inhibidor del sistema renina angiotensina (SRA) o nsMRA es prudente si la concentración de potasio previa al tratamiento del paciente no está en el rango bajo o bajo-normal. Los inhibidores de SGLT2 reducen modestamente el riesgo de hiperpotasemia y, por lo tanto, el uso concomitante puede facilitar la tolerancia de los inhibidores de RAS o antagonistas del receptor de mineralocorticoides.146,197
Los inhibidores de SRA, los inhibidores de SGLT2 y los nsMRA causan una caída aguda de la TFG al inicio. La caída se revierte tras la interrupción, y su tamaño predicho no modifica la lesión renal aguda y los beneficios de progresión de la ERC de la inhibición de SGLT2. Con los inhibidores de SRA y nsMRA, los médicos típicamente aceptan una caída aguda en TFGe de hasta el 30% sin recomendar la interrupción del tratamiento. Se necesita una mejor comprensión del enfoque óptimo de las caídas agudas de TFGe de más del 30%, particularmente cuando se inician múltiples tratamientos.
