Introducción.
La importancia de promover un estilo de vida saludable en la reducción del riesgo de enfermedad arterial coronaria (EAC) está bien establecida y representa la piedra angular en las estrategias primarias de prevención. Sin embargo, es probable que los cambios metabólicos asociados con un estilo de vida poco saludable, como el aumento de los remanentes de colesterol, los niveles elevados de colesterol unido a las lipoproteínas de baja densidad (C-LDL), la hipertensión arterial (HTA) y la diabetes mellitus tipo 2 (DM2), expliquen el exceso de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA). No obstante, la contribucion especifica de cada uno de estos factores no está completamente aclaradas, lo que dificulta el diseno de estrategias optimas de prevención de la EAC en individuos con un estilo de vida poco saludable.
La acumulación de colesterol a partir de la LDL y remanentes en la pared arterial es un componente central en el desarrollo de aterosclerosis. Las directrices clínicas actuales abordan principalmente el monitoreo y la reduccion del C-LDL en la prevención primaria de la EAC; sin embargo, persiste un riesgo residual sustancial incluso después de que el C-LDL se reduce por debajo de los valores recomendados. Evidencias emergentes sugieren que los remanentes elevados de colesterol podrian explicar parte de este riesgo residual.
Un factor importante en el incremento de los remanentes de colesterol es un índice de masa corporal (IMC) elevado, asi como un estilo de vida poco saludable. Dado que los remanentes elevados de colesterol consituyen un factor de riesgo causal para EAC, parece biológicamente plausible que también contribuyan al exceso de riesgo infarto de miocardio y EAC asociado con un estilo de vida poco saludable. Sin embargo, los datos al respecto son limitados.
Se propuso investigar si los remanentes de colesterol explican parte del exceso de riesgo de infarto de miocardio y de EAC en individuos con estilo de vida poco saludable. Para ello, se incluyeron 104.867 personas del Estudio General de Población de Copenhague con información de referencia sobre remanentes de colesterol, tabaquismo, actividad física, consumo de alcohol y comportamiento dietético.
El Estudio General de Población de Copenhague (CGPS) es un gran estudio de cohorte prospectivo que incluyo a 109.429 personas reclutadas entre 2003 a 2015. Los individuos invitados eran mujeres blancas y hombres de ascendencia danesa seleccionados al azar del Sistema Nacional de Registro Civil danés para representar a la población general con edades comprendidas entre los 20 y los 100 años (43% de la tasa de respuesta de los invitados). Al evaluar los factores de estilo de vida como factores de riesgo para la EAC, el estudio de una población homogénea reduce la variabilidad atribuible a diferencias genéticas y ambientales, facilitando la identificación del impacto específico del estilo de vida en la salud cardiovascular. A la entrada al estudio, los individuos tuvieron un examen físico que incluyó medidas antropométricas, se les extrajeron muestras de sangre para análisis bioquímicos que incluyen mediciones habituales de lípidos, y rellenaron un cuestionario sobre el estado actual del tabaquismo, actividad física en el tiempo libre, ingesta semanal de alcohol y preferencias dietéticas utilizando un cuestionario corto de frecuencia de alimentos.
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De los 109.429 individuos, se incluyeron 104.867 (58.286 mujeres y 46.581 hombres) sin EAC previa y con información sobre estilo de vida y IMC entre 18,5 y 50 kg/m2. Se excluyeron aquellos con IMC <18,5 kg/m2 debido a posibles enfermedades graves asociadas con pérdida de peso, así como aquellos con IMC >50 kg/m2 por representar un grupo muy reducido y extremo en cuanto a estilo de vida. Un subgrupo de 28.392 individuos contaba con mediciones de subfracciones de lipoproteínas obtenidas mediante espectroscopia de resonancia magnética nuclear.
Resultados
Se analizaron dos variables principales: infarto de miocardio y EAC, considerando como punto final compuesto la primera ocurrencia de infarto de miocardio no fatal, revascularización coronaria mediante injerto de bypass de arteria coronaria (CABG) o intervención coronaria percutánea (ICP) o muerte por EAC.
La información sobre infarto de miocardio, CABG, ICP y mortalidad se recogió de enero de 1977 a diciembre de 2018 utilizando el Sistema Danés de Registro Civil y vinculando el CGPS con el Registro Nacional del Paciente Danés. La información sobre la muerte de las EAC se recogió hasta el 31 de diciembre de 2016 utilizando el Registro Nacional de Causas de Muerte de Dinamarca.
Relación entre estilo de vida poco saludable, remanentes de colesterol e infarto de miocardio
Los individuos fumadores actuales, la poca actividad física, la mala adherencia a la dieta mostraron una asociación con valores elevados de remanentes de colesterol. Aquellos tabaquistas, inactividad física, bajo consumo de alcohol y adherencia incompleta a la dieta tuvieron el mayor riesgo de infarto de miocardio (HR 2.85, IC95%: 2.23-3.64) y EAC (HR 2,53, IC95%: 2,04 a 3,13) para EAC.
Estos resultados fueron similares entre mujeres y hombres.
El colesterol remanente elevado y el estilo de vida poco saludable
En los análisis de las diferencias relacionadas con el estilo de vida en los niveles de lípidos, el tabaquismo actual, la baja actividad física y la baja adherencia a la dieta se asociaron a colesterol más alto en lipoproteínas de muy baja densidad, es decir, mayor cantidad de remanentes de colesterol, con los correspondientes triglicéridos plasmáticos más altos, colesterol no HDL y apolipoproteína B. En contraste, la ingesta elevada de alcohol se asoció con colesterol remanente ligeramente más bajo.
En este estudio prospectivo de cohortes de 104.867 individuos del Estudio General de Población de Copenhague, se demostró que el aumento en los remanentes de colesterol explicaba una proporción sustancial del incremento del riesgo de infarto de miocardio y EAC en individuos con estilo de vida poco saludable. Clínicamente, estos hallazgos novedosos subrayan la importancia tanto de los remanentes elevados de colesterol como de la promoción de un estilo de vida saludable en la prevención primaria del infarto de miocardio y de la EAC.
Estos hallazgos de que los remanentes elevados de colesterol explican una proporción sustancial de un mayor riesgo de infarto de miocardio y EAC en individuos con estilo de vida poco saludable parece biológicamente plausible. Primero, porque los remanentes de colesterol elevados en la sangre reflejan una mayor concentración de partículas VLDL que pueden penetrar en la íntima arterial y quedar más fácilmente atrapadas que las partículas LDL debido a su mayor tamaño. Una vez atrapadas en la pared arterial, causan inflamación local y formación de células de espumosas, lo que conduce a la formación de placas ateroscleróticas, lo que puede conducir a un evento clínico cardiovascular. Asimismo, la asociación de tabaquismo, inactividad física y dieta poco saludable con remanentes elevados de colesterol también parece biológicamente plausible. En primer lugar, su asociación con el tabaquismo probablemente se explica por la disminución inducida por el tabaquismo de la actividad de la lipasa lipoproteica (LPL) y mayor nivel de catecolaminas; esto último, resultando en resistencia a la insulina y mayor concentración de glucosa plasmática, y la activación de la lipolisis con mayor liberación de ácidos grasos libres, los cuales son sustratos para la síntesis de triglicéridos y por lo tanto formación de partículas VLDL rica en triglicéridos. Los ácidos grasos saturados más altos y los triglicéridos conducen posteriormente a un aumento en la formación del colesterol remanente contenido en las partículas VLDL. Segundo, los elevados remanentes de colesterol con inactividad física es probablemente explicado por la baja demanda de energía y, por lo tanto, por el bajo nivel de metabolismo de los triglicéridos por células musculares que conducen a la acumulación de partículas VLDL rica en triglicéridos portadoras de remanentes de colesterol. Tercero, los remanentes elevados de colesterol con dieta poco saludable es probablemente atribuible a aumento de la ingesta de grasas saturadas y comida rápida en contraste con ácidos grasos insaturados de pescado, verduras, y frutas. Un mayor aporte de ácidos grasos saturados y triglicéridos posteriormente conduce a un aumento de la formación de colesterol remanente contenido en partículas VLDL.
Reflexiones
Los hallazgos del estudio sugieren que la elevación de los remanentes de colesterol explica parte del exceso de infarto de miocardio y eventos de EAC en individuos con un estilo de vida poco saludable. Clínicamente, estos hallazgos novedosos apoyan el enfoque en promover un saludable estilo de vida a lo largo de la vida y se centra en la elevación de los remanentes de colesterol de la ECVA.
