La enfermedad de la válvula tricúspide afecta a más de 1.6 millones de personas en Estados Unidos y se asocia con un riesgo significativo de progresión hacia insuficiencia cardíaca. A pesar de ello, continúa siendo una patología subtratada: solo el 24% de los pacientes elegibles reciben reparación o reemplazo quirúrgico. Esta brecha terapéutica podría explicarse, en parte, por el riesgo considerable de morbilidad asociado a las intervenciones tricuspídeas, especialmente en el período postoperatorio inmediato.
Datos de la Society of Thoracic Surgeons han mostrado que el 86% de las intervenciones sobre la válvula tricúspide se realizan como procedimientos concomitantes. Entre los factores asociados al desarrollo de eventos adversos postoperatorios se incluyen la disfunción del ventrículo derecho y la enfermedad hepática, entre otros. Además, estudios previos han documentado una variación sustancial entre centros tanto en resultados clínicos como en utilización de recursos en pacientes sometidos a reparación o reemplazo valvular tricuspídeo (TVR).
En múltiples procedimientos complejos se ha demostrado una relación positiva entre volumen y resultados, atribuida a la experiencia institucional, la pericia quirúrgica y la disponibilidad de recursos especializados en centros de referencia. Sin embargo, esta relación volumen–resultado en la cirugía tricuspídea aislada no ha sido claramente establecida.
El presente estudio tuvo como objetivo caracterizar los resultados clínicos intrahospitalarios y los costos asociados con la cirugía aislada o concomitante de la válvula tricúspide en una cohorte nacional, evaluando específicamente la asociación entre el volumen del centro y la mortalidad, las complicaciones y la utilización de recursos.
Se utilizó la Nationwide Readmissions Database entre 2016 y 2022 para identificar a todos los adultos sometidos a reemplazo o reparación valvular tricuspídea, ya sea como procedimiento aislado o concomitante.
Se desarrolló un modelo de regresión multivariable para evaluar mortalidad intrahospitalaria y costos de hospitalización. Los hospitales fueron categorizados como de alto volumen (HVH) o bajo volumen (LVH) según análisis exploratorios del volumen institucional de procedimientos.
Se analizaron además las complicaciones postoperatorias, la duración de la internación y la tasa de reingreso no electivo a 30 días.
De 2,769 centros incluidos, 531 (19.2%) fueron clasificados como hospitales de alto volumen (HVH). En total, se identificaron 35,567 pacientes sometidos a cirugía tricuspídea, de los cuales 21,723 (61%) fueron tratados en HVH.
En comparación con los LVH, los pacientes atendidos en HVH eran ligeramente mayores (69 años [59–76] vs 68 años [56–75]; P < 0.001), menos frecuentemente mujeres (55.8% vs 58.4%; P = 0.01) y menos frecuentemente pertenecientes al cuartil de menores ingresos (19.7% vs 27.8%; P < 0.001).
En los HVH se realizaron con mayor frecuencia procedimientos aislados sobre la válvula tricúspide (21% vs 20.2%; P = 0.01), así como una mayor proporción de procedimientos concomitantes tricuspídeos y aórticos (13.5% vs 11.5%; P = 0.01). Además, los pacientes en HVH recibieron con mayor frecuencia reemplazo con prótesis biológica (14.4% vs 11.9%; P = 0.01).
En términos de comorbilidades, los pacientes tratados en HVH presentaron menor prevalencia de enfermedad pulmonar crónica (16.1% vs 18.3%; P < 0.001), diabetes (16.4% vs 18.4%; P < 0.001) y enfermedad hepática (4.9% vs 6.0%; P < 0.001).
Asimismo, los HVH correspondían mayoritariamente a centros docentes metropolitanos (93.3% vs 69.1%; P < 0.001).
En el análisis no ajustado, los HVH presentaron menor mortalidad intrahospitalaria (3.7% vs 5.7%; P < 0.001). También mostraron menor incidencia de complicaciones cardíacas (14.6% vs 16.6%; P < 0.001), infecciosas (14.8% vs 17.6%; P < 0.001) y respiratorias (18.8% vs 24.5%; P < 0.001).
Los costos hospitalarios fueron mayores en HVH ($67,621 [48,500–95,213] vs $62,714 [46,982–87,651]; P < 0.001). Sin embargo, la tasa de reingreso no electivo a 30 días fue menor (13.4% vs 14.5%; P = 0.05).
Tras ajuste multivariable, el tratamiento en un HVH se asoció con menor mortalidad intrahospitalaria (AOR: 0.56; IC 95%: 0.47–0.68). Además, a medida que aumentaba el volumen de cirugía tricuspídea del centro, disminuía el riesgo de mortalidad.
El estatus HVH también se asoció con menor riesgo de complicaciones cardíacas (AOR: 0.83; IC 95%: 0.73–0.94), infecciosas (AOR: 0.81; IC 95%: 0.72–0.90) y respiratorias (AOR: 0.84; IC 95%: 0.74–0.94).
No obstante, el tratamiento en HVH se asoció con un incremento promedio de costos de $6,070 (IC 95%: 3,323–8,831). Asimismo, los HVH mostraron menor probabilidad de alta no domiciliaria (AOR: 0.85; IC 95%: 0.74–0.98) y menor riesgo de reingreso no electivo a 30 días (AOR: 0.89; IC 95%: 0.81–1.00).
Se observó que, a medida que aumentaba el volumen de cirugía tricuspídea, también se incrementaban los costos del reemplazo o reparación valvular. Sin embargo, el aumento de volumen se asoció con una reducción en la tasa de eventos adversos mayores (MAE).
Análisis de sensibilidad en cirugía aislada
En el análisis de sensibilidad restringido a pacientes sometidos a cirugía tricuspídea aislada, el estatus HVH se mantuvo asociado con menor mortalidad (AOR: 0.77; IC 95%: 0.62–0.91). También se observó menor riesgo de complicaciones cardíacas (AOR: 0.85; IC 95%: 0.72–0.97), respiratorias (AOR: 0.81; IC 95%: 0.76–0.96) e infecciosas (AOR: 0.78; IC 95%: 0.61–0.89).
En este subgrupo, el tratamiento en HVH se asoció con mayores costos hospitalarios, con un incremento promedio de $9,320 (IC 95%: 6.23–12.97), así como menor riesgo de reingreso no electivo a 30 días (AOR: 0.81; IC 95%: 0.76–0.91).
¿Qué nos deja este estudio?
En una cohorte estadounidense de pacientes sometidos a cirugía aislada o concomitante de la válvula tricúspide, la atención en hospitales de alto volumen se asoció de manera consistente con menor mortalidad intrahospitalaria, menor incidencia de complicaciones y menor riesgo de reingreso no electivo a 30 días, aunque con mayores costos hospitalarios.
Estos hallazgos refuerzan la existencia de una relación volumen–resultado en la cirugía tricuspídea y sugieren que estrategias orientadas a fortalecer la capacidad asistencial y la disponibilidad de recursos en centros de bajo volumen podrían reducir disparidades y mejorar el valor global de la atención en esta población compleja.
