La atención cardiovascular contemporánea ha estado marcada por sucesivas revoluciones impulsadas por el desarrollo de terapias basadas en catéter. La angioplastia coronaria percutánea se convirtió rápidamente en el estándar de tratamiento del infarto agudo de miocardio; el reemplazo valvular aórtico transcatéter transformó el abordaje de la estenosis aórtica; y la trombectomía endovascular modificó de manera radical el manejo del accidente cerebrovascular. Un cambio de paradigma similar podría estar ocurriendo actualmente en el tratamiento de la embolia pulmonar aguda (EP), una de las principales causas de morbimortalidad cardiovascular a nivel mundial.
Tradicionalmente, el pilar terapéutico de la EP aguda ha sido la anticoagulación sistémica, reservándose la trombólisis sistémica y la embolectomía quirúrgica para situaciones seleccionadas. Sin embargo, durante la última década se ha producido una expansión notable de intervenciones mínimamente invasivas basadas en catéter, diseñadas para reducir la obstrucción de la arteria pulmonar y la sobrecarga del ventrículo derecho. Estas terapias pueden clasificarse según su mecanismo de acción en dos grandes grupos. La trombólisis dirigida por catéter (CDT) administra fibrinolíticos en bajas dosis directamente dentro de las arterias pulmonares, con o sin asistencia por ultrasonido, facilitando la disolución del trombo. Por otro lado, la trombectomía mecánica (MT) permite la extracción física del trombo sin el uso de fibrinolíticos, con el potencial de reducir el riesgo hemorrágico y lograr una reperfusión más rápida.
A pesar del creciente uso de estas estrategias, continúan siendo limitados los datos multicéntricos que comparen su utilización en la práctica real y los criterios clínicos que determinan la selección terapéutica. A medida que el ecosistema tecnológico y la experiencia operatoria continúan expandiéndose, resulta fundamental comprender cómo ha evolucionado el tratamiento avanzado de la EP y qué factores clínicos e imagenológicos influyen en la elección de cada terapia. El Registro del Consorcio Pulmonary Embolism Response Team (PERT) ofrece una perspectiva única para analizar esta transformación. Como el primer registro prospectivo multicéntrico con información clínica, imagenológica y procedimental detallada proveniente de una red nacional de centros especializados en EP avanzada, permite capturar tanto las dinámicas a nivel del paciente como las variaciones institucionales. Su período de desarrollo coincide además con la etapa de innovación más acelerada en intervenciones para EP aguda, lo que lo posiciona como una herramienta ideal para documentar la difusión de estas terapias en la práctica contemporánea.
En este contexto, el presente estudio aporta la primera evidencia multicéntrica sobre la evolución en la práctica real del tratamiento de la EP aguda durante la última década.
El objetivo principal fue definir las tendencias nacionales en el uso de terapias avanzadas entre 2016 y 2024 e identificar las características clínicas e imagenológicas asociadas con la elección del tipo de dispositivo en pacientes sometidos a intervenciones basadas en catéter. De este modo, el estudio busca ofrecer una visión integral de cómo las estrategias terapéuticas avanzadas para la EP de riesgo intermedio y alto han evolucionado y se han difundido en los últimos diez años.
Se analizaron 2.958 pacientes con embolia pulmonar de riesgo intermedio o alto tratados con terapias avanzadas en 48 instituciones de Estados Unidos incluidas en el registro prospectivo PERT. Las tendencias temporales en el uso de trombólisis sistémica, trombólisis dirigida por catéter y trombectomía mecánica se evaluaron mediante modelos de Poisson de efectos mixtos. Los factores asociados con la utilización de trombectomía mecánica frente a trombólisis dirigida por catéter se identificaron mediante regresión logística de efectos mixtos con interceptos aleatorios a nivel institucional. Los pacientes fueron estratificados según las categorías de riesgo de la Sociedad Europea de Cardiología 2019 y se utilizó el Composite Pulmonary Embolism Score (CPES) para evaluar con mayor precisión la gravedad clínica.
De los 2.958 pacientes que recibieron terapias avanzadas, el 75,9% presentó embolia pulmonar de riesgo intermedio y el 24,1% de alto riesgo. El uso de trombectomía mecánica aumentó un 18% anual (razón de tasas de incidencia [IRR]: 1,18; IC 95%: 1,14–1,23), superando al uso de trombólisis dirigida por catéter a partir de 2021. En contraste, la utilización de trombólisis dirigida por catéter y trombólisis sistémica disminuyó un 13% y un 12% anual, respectivamente.
La trombectomía mecánica se asoció de manera independiente con mayor edad (≥70 años; OR: 1,37; IC 95%: 1,04–1,81), sexo masculino (OR: 1,54; IC 95%: 1,19–1,99), uso de vasopresores, soporte con oxigenación por membrana extracorpórea y la presencia de émbolo en silla de montar o trombo en tránsito. Por el contrario, la trombólisis dirigida por catéter se utilizó con mayor frecuencia en mujeres más jóvenes y en pacientes con predominio de síntomas cardiorrespiratorios.
Durante el período analizado aumentó progresivamente la proporción de pacientes de alto riesgo tratados, así como el valor medio del CPES, lo que refleja una tendencia hacia la utilización de intervenciones percutáneas en pacientes cada vez más graves. Este hallazgo sugiere no solo una mayor adopción tecnológica, sino también una creciente confianza clínica en estas estrategias.
Entre los pacientes tratados con terapias avanzadas, aquellos con EP de alto riesgo presentaron peores resultados clínicos en comparación con los pacientes de riesgo intermedio. El sangrado mayor ocurrió en el 12,9% de los pacientes de alto riesgo frente al 3,1% en los de riesgo intermedio (P < 0,001). La mortalidad a 30 días fue marcadamente superior en el grupo de alto riesgo (22,3%) en comparación con el grupo de riesgo intermedio (2,9%) (P < 0,001), y la mortalidad al año también fue mayor, alcanzando el 25,8% frente al 5,3% respectivamente (P < 0,001). La estancia hospitalaria media fue significativamente más prolongada en los pacientes de alto riesgo (13,74 días) que en los de riesgo intermedio (6,91 días) (P < 0,001). Sin embargo, no se observaron diferencias significativas en las rehospitalizaciones entre quienes sobrevivieron a la internación índice, con tasas del 7,1% en pacientes de alto riesgo y del 7,4% en pacientes de riesgo intermedio (P = 0,85).
Dentro de la cohorte de riesgo intermedio, los resultados variaron significativamente según la modalidad terapéutica utilizada. El sangrado mayor fue más frecuente en pacientes tratados con trombólisis sistémica (8,5%), seguido por trombectomía mecánica (5,3%) y trombólisis dirigida por catéter (4,1%) (P = 0,003). De manera similar, la mortalidad a 30 días fue mayor en el grupo tratado con trombólisis sistémica (22,0%) en comparación con trombectomía mecánica (5,1%) y trombólisis dirigida por catéter (4,4%) (P < 0,001). La mortalidad al año también permaneció elevada en los pacientes que recibieron trombólisis sistémica (23,9%) frente a aquellos tratados con trombectomía mecánica (8,4%) y trombólisis dirigida por catéter (6,2%) (P < 0,001). No se observaron diferencias significativas en la duración media de la hospitalización ni en las tasas de rehospitalización entre las distintas modalidades terapéuticas dentro del grupo de riesgo intermedio en los pacientes que sobrevivieron a la internación inicial.
¿Qué nos deja este estudio?
En la última década, la trombectomía mecánica ha reemplazado rápidamente a la trombólisis dirigida por catéter como la terapia percutánea predominante para la embolia pulmonar aguda. Este cambio parece reflejar tanto la innovación tecnológica como la evolución de la experiencia operatoria y la integración multidisciplinaria en el manejo de la EP. El registro PERT documenta claramente la difusión de esta innovación entre instituciones y perfiles clínicos diversos, mostrando un desplazamiento hacia el tratamiento de pacientes más complejos y una mayor integración procedimental entre especialidades.
Estos hallazgos resaltan la necesidad de evidencia aleatorizada que permita definir con mayor precisión la selección óptima de pacientes y comparar resultados clínicos entre las distintas plataformas terapéuticas disponibles, en un escenario clínico que continúa evolucionando rápidamente.
