La lipoproteína(a) [Lp(a)] es una partícula lipídica determinada principalmente por factores genéticos que ha sido asociada con enfermedad cardiovascular aterosclerótica y remodelado miocárdico adverso. Diversos estudios han demostrado que concentraciones elevadas de Lp(a) se relacionan con un mayor riesgo de insuficiencia cardíaca incidente, progresión de la enfermedad y peores resultados cardiovasculares. Asimismo, se ha vinculado con fenotipos asociados a fibrosis miocárdica.
Sin embargo, en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr), aún no está claramente establecido si niveles elevados de Lp(a) identifican un subgrupo con mayor riesgo de desarrollar taquiarritmias ventriculares que requieran intervención mediante un cardiodesfibrilador implantable (CDI). Con el objetivo de responder esta pregunta, investigadores estadounidenses evaluaron la asociación entre niveles elevados de Lp(a) y la aparición de arritmias ventriculares tratadas en pacientes con ICFEr sometidos a implantación de CDI.
Se realizó un estudio retrospectivo, multicéntrico y transversal en tres centros terciarios de referencia de Estados Unidos. Se incluyeron pacientes adultos de 18 años o más con una fracción de eyección ventricular izquierda ≤40% que recibieron un CDI para prevención primaria o secundaria entre el 1 de enero de 1998 y el 1 de enero de 2025.
Para ser elegibles, los pacientes debían contar con al menos una determinación documentada de Lp(a) mediante métodos inmunoturbidimétricos y seguimiento posterior del CDI. Los participantes fueron clasificados según niveles de Lp(a) inferiores a 50 mg/dL o iguales o superiores a 50 mg/dL.
El objetivo primario fue el tiempo hasta la primera descarga apropiada del CDI por una taquiarritmia ventricular. Los objetivos secundarios incluyeron mortalidad por cualquier causa y tiempo hasta la primera terapia apropiada del dispositivo, definida como la primera aparición de una descarga apropiada o estimulación antitaquicardia (ATP).
Se incluyeron 595 pacientes con una mediana de edad de 69 años (RIC 58-77 años), de los cuales el 76% eran hombres. Los niveles de Lp(a) fueron inferiores a 50 mg/dL en 405 pacientes y ≥50 mg/dL en 190 pacientes. La mediana de seguimiento fue de 2.601 días (RIC: 1.120-4.560 días), equivalente aproximadamente a 7,1 años.
Durante el seguimiento, las descargas apropiadas del CDI por taquiarritmias ventriculares ocurrieron en 49 pacientes (25,8%) con niveles elevados de Lp(a) y en 39 pacientes (9,6%) con niveles inferiores a 50 mg/dL.
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La presencia de Lp(a) elevada se asoció con un incremento significativo del riesgo de recibir una descarga apropiada (HR no ajustado 3,10; IC95%: 2,03-4,72; p<0,001). Esta asociación se mantuvo luego del ajuste multivariable (HRa 2,95; IC95%: 1,92-4,52; p<0,001).
No se observó interacción significativa según la etiología de la miocardiopatía, ya fuera isquémica o no isquémica. Sin embargo, sí se evidenció una asociación entre niveles elevados de Lp(a) y el riesgo de descarga apropiada en los pacientes que habían recibido el CDI como estrategia de prevención primaria.
Respecto al objetivo compuesto de descarga apropiada o ATP, este ocurrió en 60 pacientes (31,6%) con Lp(a) elevada y en 62 pacientes (15,3%) con niveles bajos de Lp(a). Tras el ajuste por variables clínicas relevantes, la Lp(a) elevada se asoció con un aumento significativo del riesgo de presentar este evento combinado (HRa 2,37; IC95%: 1,65-3,40; p<0,001).
Al analizar la carga global de arritmias ventriculares tratadas, los pacientes con niveles elevados de Lp(a) presentaron una tasa significativamente mayor de descargas apropiadas (IRR 2,74; IC95%: 1,48-5,21; p<0,001). No obstante, entre aquellos pacientes que experimentaron al menos una descarga apropiada, la carga de eventos recurrentes fue similar entre ambos grupos, sin diferencias estadísticamente significativas (IRR 1,05; IC95%: 0,72-1,53; p=0,80).
Por último, la mortalidad por cualquier causa no difirió significativamente entre los grupos (HRa 0,80; IC95%: 0,60-1,08; p=0,15), lo que indica ausencia de asociación entre los niveles de Lp(a) y el riesgo de muerte durante el seguimiento.
Este estudio multicéntrico demuestra que los pacientes con ICFEr y niveles elevados de Lp(a) presentan un riesgo significativamente mayor de desarrollar arritmias ventriculares que requieren tratamiento mediante CDI. La asociación se observó tanto para los episodios que culminaron en una descarga como para aquellos tratados únicamente con ATP.
A pesar del incremento en el riesgo arrítmico, esta mayor carga de eventos no se tradujo en una mayor mortalidad durante el seguimiento. Los autores sugieren que este hallazgo podría explicarse por la eficacia del CDI para interrumpir arritmias potencialmente fatales, así como por la influencia de otras causas de muerte no arrítmicas en pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada.
Estos resultados amplían la evidencia previa que relaciona la Lp(a) con insuficiencia cardíaca incidente, progresión de la enfermedad y eventos cardiovasculares adversos. Aunque el estudio no dispuso de datos de fibrosis miocárdica, investigaciones previas han sugerido que la Lp(a) elevada podría promover remodelado adverso, fibrosis e inflamación miocárdica, mecanismos que potencialmente favorecen la aparición de arritmias ventriculares.
Resulta particularmente relevante que la asociación observada no dependiera de la presencia de cardiopatía isquémica, lo que sugiere que el vínculo entre Lp(a) y riesgo arrítmico no estaría mediado exclusivamente por enfermedad coronaria manifiesta.
Asimismo, el hallazgo de una asociación más marcada en pacientes portadores de CDI para prevención primaria plantea la posibilidad de que la Lp(a) actúe como un marcador precoz de susceptibilidad arrítmica antes del establecimiento de un sustrato arrítmico fijo.
