Antes de la introducción de muchas de las terapias hoy reconocidas como los cuatro pilares del tratamiento de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (IC-FEr), la terapia de este síndrome estaba basado, en gran medida, en diuréticos, vasodilatadores y glucósidos digitálicos (predominantemente digoxina). En ese momento, la eficacia del tratamiento se evaluó principalmente en función del efecto del tratamiento sobre la mortalidad por todas las causas. En consecuencia, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, los β-bloqueantes y los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides esteroideos se establecieron en última instancia como terapia médica fundamental debido a su beneficio de mortalidad demostrado. Sin embargo, la adición de inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa-2 como el cuarto pilar en el tratamiento para insuficiencia cardíaca con fracción de eyección ligeramente reducida (IC-FElr) o IC-FEr se basó esencialmente principalmente en la reducción del riesgo de empeoramiento de los eventos por IC.
En 1997, el ensayo Digitálicos Investigation Group (DIG) no demostró una reducción en la mortalidad por todas las causas con digoxina. Sin embargo, se asoció con una reducción significativa en las hospitalizaciones y las muertes relacionadas con el empeoramiento de la IC. Los análisis posteriores mostraron además que la digoxina redujo el riesgo del punto final compuesto del tiempo hasta la muerte cardiovascular o la primera hospitalización por HF, que es un punto final compuesto que ahora se usa comúnmente en ensayos contemporáneos. Para los estándares y puntos finales actuales, la digoxina podría haber sido considerada el quinto pilar de la terapia para IC-FElr o IC-FEr. Otros estudios post hoc del ensayo DIG también sugirieron que se observó el principal beneficio de la digoxina en pacientes con concentraciones séricas de digoxina por debajo de 1,2 ng/ml, lo que sugiere una justificación para el tratamiento de dosis baja con glucósidos digitálicos. Sin embargo, el ensayo DIG fue ampliamente interpretado como neutro y aunado a la publicación de estudios con inhibidores del sistema renina angiotensina y sus beneficios considerables, llevó a una disminución del uso de digoxina en la práctica clínica.
Recientemente, 2 ensayos contemporáneos realizados en poblaciones con IC bien tratadas han revisado el papel de la dosis baja con glucósidos digitálicos. En el ensayo Digitoxin to Improve Outcomes in Patients With Advanced Chronic Heart Failure (DIGIT-HF), digitoxina (un glucósido digitálico) se demostró una reducción significativa en el compuesto de mortalidad por todas las causas y hospitalización por primera IC entre pacientes con IC avanzada. En el ensayo de evaluación de la digoxina en insuficiencia cardíaca crónica: estudio en investigación en pacientes ambulatorios en los Países Bajos (DECISIÓN) que incluyó una población con IC menos avanzada, la digoxina a dosis baja no resultó en una reducción significativa en el riesgo del punto final compuesto de muerte cardiovascular o el empeoramiento recurrente de los eventos de HF en una población más amplia y bien tratada con IC-FElr o IC-FEr.
Un total de 3 estudios cumplieron con los criterios de inclusión e incluyeron 9013 pacientes con IC-FElr o IC-FEr (edad media ponderada, 64,5 años; 22% mujeres y 78% varones) dieron los siguientes resultados:
- El resultado compuesto de muerte cardiovascular o primer empeoramiento del evento de HF ocurrió en 1852 de 4510 pacientes (41%) en el grupo de glucósido digitálicos frente a 2037 de 4503 pacientes (45%) en el grupo de placebo (HR, 0,85 [IC 95%, 0,80-0,90]; P < 0,001).
- El primer empeoramiento del evento de IC ocurrió en 1183 (26%) pacientes en el grupo de glucósido digitálicos frente a 1474 (33%) pacientes en el grupo placebo (HR, 0,75 [IC 95%, 0,69-0,81]; P < 0,001).
- Hubo 1224 eventos cardiovasculares en el grupo de glucósido digitálicos frente a 1224 en el grupo de placebo (27% de los participantes en cada grupo; HR, 0,99 [IC 95%, 0,92-1,07]; P = 0,81) y 1466 frente a 1497, respectivamente, muertes por todas las causas (32% de los participantes frente al 33%; HR, 0,97 [IC 95%, 0,90-1,04]; P = 0,41).
- No hubo heterogeneidad estadísticamente significativa por ensayo, tipo de tratamiento con glucósido digitálicos o extensión de la terapia de HF de fondo.
Conclusiones: El tratamiento con glucósidos digitálicos se asoció con un menor riesgo de la composición de la muerte cardiovascular o el primer empeoramiento del evento de IC en pacientes con IC-FElr o IC-FEr, principalmente a través de un menor riesgo de empeoramiento de los eventos de IC. No hubo interacción estadísticamente significativa con características importantes del estudio, incluyendo la extensión de la terapia de fondo de IC o el tipo de tratamiento con glucósidos digitálicos. Estos resultados sugieren que los glucósidos digitálicos se pueden usar como terapia médica adicional para reducir el empeoramiento de los eventos de HF en pacientes con IC-FElr o IC-FEr.
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Reflexiones
Para los hemos pasado y actuado con diversas formas de tratamiento de la IC, el regreso de la digoxina era de esperarse, fundamentalmente, porque este es uno de los fármacos que ha superado la barrera del tiempo con las primeras experiencias descritas hace más de dos siglos. Lógicamente son noticias esperanzadoras para los países de ingresos medios y bajos, donde contar con los cuatro pilares del tratamiento es un objetivo difícil en la mayoría de los pacientes.
Sin embargo, habrá que esperar por estudios prospectivos y comparativos que corroboren los hallazgos de este meta análisis.
