Las guías actuales para el manejo de la enfermedad coronaria recomiendan la evaluación fisiológica mediante fractional flow reserve (FFR) para guiar la revascularización de lesiones coronarias intermedias, especialmente en ausencia de pruebas no invasivas de isquemia. Sin embargo, la adopción de esta estrategia en la práctica clínica sigue siendo subóptima, en parte debido a la necesidad de instrumentación intracoronaria y al uso de agentes hiperémicos.
Con el objetivo de simplificar el procedimiento y aumentar la utilización de la evaluación fisiológica, se han desarrollado índices basados en angiografía. Entre ellos, el vessel fractional flow reserve (vFFR) permite estimar el FFR a partir de imágenes angiográficas y reconstrucción tridimensional, utilizando principios físicos del flujo coronario, sin necesidad de guía de presión ni inducción de hiperemia.
Estudios prospectivos multicéntricos han demostrado que el vFFR presenta una precisión diagnóstica comparable a la del FFR basado en guía de presión. No obstante, la evidencia clínica en términos de resultados duros ha sido inconsistente para los distintos índices angiográficos. Mientras que algunos estudios mostraron beneficio clínico frente a la angiografía convencional, otros sugirieron peores resultados en comparación con FFR.
En este contexto, el ensayo FAST III (Fractional Flow Reserve or 3D-Quantitative-Coronary-Angiography–Based Vessel-FFR–Guided Revascularization) fue diseñado para evaluar si una estrategia de revascularización guiada por vFFR es no inferior a la guiada por FFR en términos de eventos clínicos.
Se trata de un ensayo internacional, abierto, aleatorizado y de no inferioridad, realizado en 37 centros en Europa. Se incluyeron pacientes con lesiones coronarias intermedias (estenosis del 30% al 80%) en el contexto de síndromes coronarios crónicos o agudos, quienes fueron asignados en una proporción 1:1 a revascularización guiada por vFFR o por FFR convencional.
El objetivo primario fue un compuesto de muerte por cualquier causa, infarto de miocardio o cualquier revascularización a 1 año. El margen de no inferioridad fue establecido en 3,0 puntos porcentuales.
El objetivo primario fue evaluado en 1116 pacientes en el grupo vFFR y en 1095 en el grupo FFR. La edad media fue de 67 años, el 24,3% eran mujeres, el 18,7% se presentó con un síndrome coronario agudo y el 26,6% tenía diabetes mellitus.
A 1 año, el evento primario ocurrió en 80 pacientes del grupo vFFR (estimación de Kaplan–Meier: 7,5%) y en 79 pacientes del grupo FFR (7,5%), sin diferencias entre ambas estrategias (diferencia de riesgo: −0,02 puntos porcentuales; intervalo de confianza del 95%: −2,25 a 2,21; p=0,004 para no inferioridad).
La incidencia de eventos adversos serios fue similar en ambos grupos.
¿Qué nos deja este estudio?
En pacientes con lesiones coronarias intermedias, la revascularización guiada por vFFR demostró ser no inferior a la guiada por FFR en términos de muerte, infarto de miocardio o revascularización al año, posicionando a esta herramienta como una alternativa potencialmente más simple y menos invasiva para la toma de decisiones en la práctica clínica.
