La recientemente Guía ACC/AHA/Multisociety 2026 sobre el manejo de la dislipidemia incorpora varias actualizaciones y la última evidencia en un documento completo presentadas en más de 90 páginas de orientación basada en la evidencia y con novedades como la vuelta a los valores límites del colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (C-LDL), la recomendación del cribado lipídico temprano en jóvenes, la insistencia en determinar apolipoproteína B (apoB) como parámetro de comprobación de la terapia hipolipemiante (THL) y destacan la importancia de la determinación de la lipoproteína (a) [Lp(a)]. Vale resaltar que un enfoque importante de la guía es la intervención más temprana a través de cambios terapéuticos del estilo de vida, como mantener un peso saludable, participar en la actividad física regular, evitar los productos de tabaco, priorizar los hábitos de sueño saludables y tomar medicamentos para reducir el colesterol cuando lo recomienda un profesional de la salud. Además, la guía refuerza los objetivos más bajos del C-LDL y la reducción porcentual basada en el riesgo de reducir la exposición de por vida a lípidos no saludables y el riesgo de eventos cardíacos y accidente cerebrovascular.
A continuación, los 10 puntos más relevantes:
- Tratar la dislipidemia lo más temprano posible para reducir los riesgos de por vida asociados con la exposición prolongada a las lipoproteínas aterogénicas. El asesoramiento sobre comportamientos saludables para optimizar el estilo de vida se debe iniciar en la infancia y adolescencia, con una consideración temprana de la farmacoterapia en niños y adolescentes con hipercolesterolemia familiar (HF) y en adultos jóvenes con niveles ≥160 mg/dL de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (C-LDL) o con un antecedente familiarsignificativo de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica (ECVA) prematura.
- Usar las ecuaciones más recientes de la American Heart Association, conocidas como Predicting Risk of cardiovascular disease EVENTs (PREVENT™) para estimar el riesgo a 10 y 30 años y guiar la THL en la prevención primaria en adultos de 30 a 79 años, siguiendo los siguientes pasos:
- Calcular el riesgo de ECVA a 10 años;
- Personalizar el riesgo estimado considerando los factores no incluidos en las ecuaciones PREVENT-ECVA.
- Reclasificar, si es necesario, mediante el uso selectivo decalcio arterial coronario (CAC) y reconfigurar las recomendaciones terapéuticas.
- La terapia para reducir las lipoproteínas de baja densidad (LDL) puede considerarse en adultos para la prevención primaria de ECVA cuando el riesgo estimado a 10 años, según PREVENT-ECVA, sea de 3% a <5% (riesgo limítrofe), y debe considerarse cuando el riesgo a 10 años sea entre 5% a <10% (riesgo intermedio), después de la aceptación por parte del paciente.
- Los objetivos de tratamiento para el colesterol de lipoproteínas de baja densidad (C-LDL) y el colesterol no asociado a lipoproteínas de alta densidad (colesterol no-HDL ) vuelven a ser fundamentales para guiar la THL. La reducción porcentual del C-LDL sigue siendo una prioridad para todas laspersonas, con la meta de reducción porcentual determinada según la categoría de riesgo de ECVA.
- La medición de la apolipoproteína B (ApoB) puede ser útil para mejorar la evaluación del riesgo y guiar la terapia una vez que se han alcanzado las metas de C-LDL y de colesterol no-HDL-C, particularmente en personas con triglicéridos (TG) elevados (>200 mg/dL), diabetes, o en adultos que han alcanzado un valor de C-LDL bajo tratamiento igual a <70 mg/dL. La medición de ApoB ayuda a identificar a adultos con riesgo residual elevado relacionado con las lipoproteínas que puede subestimarse mediante el perfil lipídico estándar, y puede ser útil en el diagnóstico de trastornos específicos de lípidos y lipoproteínas.
- La lipoproteína(a) [Lp(a)] debe medirse al menos una vez en la vida para identificar a aquellas personas con un riesgo elevado de padecer ECVA. Se considera un factor que aumenta el riesgo cuando los niveles son ≥125 nmol/l (50 mg/dL), lo cual se asocia con un incremento aproximado de 1,4 veces en el riesgo de ECVA; y valores ≥250 nmol/L (100 mg/dL) se asocian con un riesgo estimado ≥ 2 veces más alto. La presencia de Lp(a) elevada debe ser una indicación para intensificar la reducción del C-LDL y para optimizar el manejo de otros factores de riesgo.
- Determinación de calcio en arteria coronaria (CAC). La medición del CAC en hombres de, al menos, 40 años y en mujeres menores de 45, puede afinar la evaluación de riesgo y guiar las metas de C-LDL y colesterol no-HDL. Tanto la cantidad absoluta de CAC como el percentil estandarizado correspondiente (actualmente basado en edad, sexo y raza) tienen importancia pronóstica y ayudan a reclasificar el riesgo en adultos.
- La terapia de reducción del C-LDL se recomienda para la prevención primaria en adultos de 40 a 75 años con diabetes, enfermedad renal crónica en estadio 3 o 4, o infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), independientemente del nivel de C-LDL. Después de los 75 años, la farmacoterapia para reducir el C-LDL puede considerarse en conjunto con intervenciones de estilo de vida, para disminuir el riesgo de ECVA.
- En prevención secundaria, se recomienda C-LDL menor de 55 mg/dL para la mayoría de los pacientes, especialmente aquellos que tienen un riesgo muy alto con antecedentes de dos o más eventos principales de ECVA o un evento principal de ECVA y dos factores de riesgo. Cuanto más bajo sea el C-LDL, mejor. Primero use una estatina de máxima intensidad hasta la dosis máxima tolerada, además de los cambios en el estilo de vida, y, de ser necesario, luego use ezetimiba, ácido bempedoico y/o un inhibidor de PCSK9, y finalmente considere inclisiran para reducir aún más el C-LDL hasta llegar a la meta.
- Los valores de TG por encima de 150 mg/dL se asocian con un mayor riesgo de ECVA, y son altamente sensibles a la intervención del estilo de vida. Para los pacientes con TG persistentemente elevados, las estatinas siguen siendo la base de la farmacoterapia. Para una disminución más sustancial de los triglicéridos, se deben considerar el fenofibrato y el icosapentetilo. En el síndrome de quilomicronemia familiar, los inhibidores de la apolipoproteína C3 también tienen un papel efectivo. El tratamiento para prevenir la pancreatitis también puede incluir terapias para la reducción de TG, especialmente en personas con concentraciones de TG ≥1000 mg/dL (11,3 mmol/L).
Con el envejecimiento de la población y la epidemia de obesidad y sedentarismo, la implementación de estas recomendaciones en la práctica junto con las muchas otras detalladas en la Guía ACC/AHA/Multisociety Dyslipidemia 2026 apoyará la difusión de la atención basada en la evidencia para mejorar la salud cardiovascular y metabólica, tanto en jóvenes como en adultos y ancianos, sin distinción de sexo y de etnia.
Adicionalmente, se recomiendan consideraciones especiales para optimizar el manejo de los lípidos en ciertos adultos con mayor riesgo de ECVA, por ejemplo:
- Iniciar la THL para personas de 40 años o más que tienen enfermedad renal crónica (etapa 3 o superior), diabetes tipo 1 o tipo 2, portadores de VIH.
- Continuar la THL en personas que reciben tratamiento para el cáncer, a menos que esté contraindicado
- Diferir la mayoría de las THL durante la concepción, el embarazo y la lactancia
Además, la guía señala que el colesterol elevado puede comenzar a afectar el riesgo cardiovascular incluso en la infancia y la adolescencia. Los niños pueden tener colesterol alto debido a condiciones hereditarias o hábitos de estilo de vida. Se recomienda la detección del colesterol para todos los niños entre las edades de 9-11 años que no se han realizado previamente para ayudar a evaluar el riesgo y guiar la atención, en colaboración con los médicos, los padres y los cuidadores.
La implementación de esta importante nueva guía por parte de los médicos será fundamental para reducir la carga de la ECV en el futuro.
Para los no especialistas en la materia, haga más eficaz el tratamiento siguiendo estas simples reglas:
- Mientras más temprano, mejor.
- Mientras más bajo, mejor.
- Por el mayor tiempo posible.
