La estenosis aórtica es la valvulopatía más frecuente en los adultos mayores y aproximadamente la mitad de los pacientes no presenta síntomas al momento del diagnóstico. Sin embargo, la ausencia de síntomas puede ser difícil de establecer, ya que muchos pacientes reducen espontáneamente su nivel de actividad física y permanecen aparentemente asintomáticos a pesar de presentar limitación funcional.
Por este motivo, tanto las guías del American College of Cardiology/American Heart Association como las guías europeas recomiendan la realización de una prueba ergométrica en pacientes con estenosis aórtica grave asintomática para desenmascarar síntomas, identificar una respuesta anormal al ejercicio y definir el momento oportuno del reemplazo valvular. A pesar de estas recomendaciones, la prueba de esfuerzo continúa utilizándose en menos del 10% de los pacientes en la práctica clínica.
El estudio EARLY TAVR demostró recientemente que una estrategia de reemplazo valvular aórtico transcatéter (TAVI) precoz es superior a la vigilancia clínica en pacientes verdaderamente asintomáticos con estenosis aórtica grave. Como parte del protocolo del estudio, todos los pacientes debían realizar una prueba ergométrica para confirmar la ausencia de síntomas. Aquellos con una prueba positiva fueron excluidos de la aleatorización e incluidos en un registro prospectivo.
El presente análisis tuvo como objetivo evaluar la seguridad de la prueba ergométrica, determinar la frecuencia de resultados positivos, identificar sus predictores clínicos y analizar la evolución de estos pacientes durante los dos años de seguimiento.
Se realizó un análisis preespecificado del registro asociado al ensayo aleatorizado EARLY TAVR, que incluyó 75 centros de los Estados Unidos.
Entre julio de 2017 y diciembre de 2021 se evaluaron pacientes con estenosis aórtica grave aparentemente asintomáticos mediante una prueba ergométrica estandarizada de baja intensidad.
Los pacientes con una prueba normal fueron aleatorizados a TAVI precoz o vigilancia clínica, mientras que aquellos con una prueba positiva fueron invitados a participar en un registro prospectivo con seguimiento durante dos años.
El estudio evaluó la seguridad de la prueba de esfuerzo, la mortalidad por cualquier causa, la tasa de reemplazo valvular aórtico y los predictores de una prueba ergométrica positiva mediante análisis multivariado.
De los 1.250 pacientes evaluados, 962 cumplieron los criterios de inclusión del estudio. Entre ellos, 816 pacientes (84,8%) presentaron una prueba ergométrica normal, mientras que 146 (15,2%) tuvieron un resultado positivo. Finalmente, 105 pacientes aceptaron participar en el registro prospectivo.
La edad media fue de 76,1 años y el 76,2% eran hombres.
La prueba ergométrica demostró ser un procedimiento seguro, sin registrarse muertes, síncope ni necesidad de cardioversión relacionadas con el estudio.
El análisis multivariado identificó como predictores independientes de una prueba positiva una mayor velocidad pico transvalvular, una menor fracción de eyección ventricular izquierda, antecedentes de cirugía de revascularización miocárdica y antecedente de accidente cerebrovascular.
Durante el seguimiento, la mortalidad por cualquier causa a dos años fue del 5,7%.
La mayoría de los pacientes con prueba positiva requirió reemplazo valvular aórtico: el 79,9% había sido intervenido al año y el 85,9% a los dos años. No obstante, aproximadamente uno de cada cinco pacientes con indicación de reemplazo valvular permanecía sin tratamiento al cumplirse un año de seguimiento.
Asimismo, la evolución clínica fue similar entre los pacientes cuya indicación de intervención se debió a la aparición de síntomas durante la prueba (indicación clase I) y aquellos que presentaron un descenso de la presión arterial sistólica durante el ejercicio (indicación clase IIa).
¿Qué nos deja este estudio?
Este análisis del registro EARLY TAVR confirma que la prueba ergométrica es un procedimiento seguro en pacientes con estenosis aórtica grave aparentemente asintomáticos y permite identificar manifestaciones clínicas ocultas en aproximadamente uno de cada seis pacientes evaluados.
La prueba de esfuerzo desenmascaró síntomas o respuestas anormales que justificaban el reemplazo valvular en el 15% de los pacientes inicialmente considerados asintomáticos, reafirmando su valor para una adecuada estratificación clínica.
Sin embargo, el estudio también pone de manifiesto una brecha importante entre el diagnóstico y el tratamiento, ya que cerca del 20% de los pacientes con una indicación clara de reemplazo valvular no habían sido intervenidos al año. Estos resultados refuerzan la necesidad de incorporar sistemáticamente la prueba ergométrica en la evaluación de la estenosis aórtica grave asintomática y de agilizar el tratamiento una vez establecida la indicación de intervención.
