En los pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea (PCI), tanto los eventos hemorrágicos como los eventos hemorrágicos posteriores al alta se asocian con un aumento similar de la mortalidad. Por ello, en los últimos años se han desarrollado estrategias destinadas a reducir el riesgo de sangrado sin comprometer la protección frente a eventos trombóticos, entre ellas el acortamiento de la duración de la doble antiagregación plaquetaria (DAPT), la reducción de la intensidad del tratamiento y el cambio hacia inhibidores plaquetarios menos potentes.
Estas estrategias se basan en la premisa de que el riesgo isquémico es máximo durante el período inicial posterior a la PCI, mientras que el riesgo hemorrágico permanece relativamente constante a lo largo del tiempo. Sin embargo, esta relación temporal no había sido evaluada específicamente en pacientes con alto riesgo de sangrado (HBR), una población caracterizada por una elevada carga de comorbilidades y un mayor riesgo tanto de complicaciones hemorrágicas como trombóticas.
Los criterios del Academic Research Consortium for High Bleeding Risk (ARC-HBR) permiten identificar a los pacientes con mayor probabilidad de presentar sangrado mayor durante el primer año tras una PCI. No obstante, muchos de estos criterios también se asocian con un incremento del riesgo isquémico, lo que dificulta la elección de la estrategia antitrombótica óptima. El presente estudio tuvo como objetivo describir la evolución temporal de los eventos hemorrágicos e isquémicos durante el primer año posterior a la PCI en pacientes HBR tratados con un mes de DAPT, para comprender mejor el equilibrio dinámico entre ambos riesgos.
Se realizó un análisis de datos individuales provenientes de siete estudios prospectivos que incluyeron pacientes con alto riesgo de sangrado sometidos a PCI y tratados con un esquema de un mes de doble antiagregación plaquetaria, seguido de monoterapia antiplaquetaria. S
e evaluó la incidencia y el momento de aparición de los sangrados mayores, definidos como hemorragias tipo 3 a 5 según la clasificación Bleeding Academic Research Consortium (BARC), y de los eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) durante el primer año de seguimiento. El análisis comparó la frecuencia de ambos tipos de eventos durante los primeros 30 días, entre los días 31 y 90 y entre los días 91 y 365 posteriores a la intervención.
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El estudio incluyó 7.266 pacientes con una edad media de 76 ± 9 años, de los cuales el 31,5% eran mujeres.
Durante el primer año de seguimiento se registraron 284 episodios de sangrado mayor (4,0%) y 433 eventos cardiovasculares mayores (6,0%). De los sangrados mayores, 73 episodios (1,0%) ocurrieron durante los primeros 30 días y 211 (2,9%) después del primer mes. En cuanto a los eventos isquémicos, 64 MACE (0,9%) se produjeron dentro de los primeros 30 días y 369 (5,1%) ocurrieron posteriormente.
Durante los primeros 30 días después de la PCI no se observaron diferencias significativas entre la incidencia de sangrado mayor y la de eventos cardiovasculares mayores (25,7% frente a 22,3%; p = 0,407).
Sin embargo, a partir del día 31 el riesgo isquémico pasó a ser significativamente superior al riesgo hemorrágico. Entre los días 31 y 90, la incidencia de MACE fue del 7,2% frente al 4,9% de sangrados mayores (p = 0,024), mientras que entre los días 91 y 365 las tasas fueron del 5,3% y 3,1%, respectivamente (p < 0,001).
Tras el primer mes, ambas curvas de eventos tendieron a estabilizarse, aunque el riesgo de eventos cardiovasculares permaneció consistentemente por encima del riesgo de sangrado durante el resto del seguimiento.
¿Qué nos deja este estudio?
En pacientes con alto riesgo de sangrado sometidos a PCI y tratados con un esquema de un mes de doble antiagregación plaquetaria, tanto el riesgo de sangrado mayor como el de eventos cardiovasculares mayores alcanzan su máxima incidencia durante los primeros 30 días posteriores al procedimiento.
Una vez finalizado el primer mes e iniciada la monoterapia antiplaquetaria, el riesgo hemorrágico disminuye y se estabiliza, mientras que el riesgo isquémico continúa siendo significativamente más elevado durante el resto del primer año.
Estos resultados respaldan el uso de estrategias de DAPT abreviada en pacientes HBR y resaltan la importancia de adaptar el tratamiento antitrombótico de forma dinámica, considerando que, tras el primer mes, la prevención de eventos isquémicos continúa siendo un objetivo prioritario.
