Las lesiones coronarias en bifurcación representan entre el 15% y el 40% de las angioplastias coronarias y constituyen uno de los escenarios más desafiantes en la práctica intervencionista, con mayores tasas de reestenosis, trombosis del stent y necesidad de nueva revascularización en comparación con lesiones no bifurcadas. La complejidad anatómica, que involucra tres segmentos vasculares, y la necesidad frecuente de estrategias con dos stents en lesiones complejas, condicionan los resultados clínicos.
Entre las técnicas disponibles, el double kissing (DK) crush ha demostrado reducir eventos clínicos frente a otras estrategias, incluyendo el stenting provisional. Sin embargo, la mayoría de estos estudios se han basado en guía angiográfica, que presenta limitaciones importantes para caracterizar adecuadamente la anatomía vascular.
La imagen intracoronaria, como la tomografía de coherencia óptica (OCT) y el ultrasonido intravascular (IVUS), ha mostrado mejorar los resultados en distintos contextos. Mientras que OCT ha demostrado beneficios en bifurcaciones, el IVUS ofrece ventajas adicionales, como la evaluación del diámetro del vaso sin necesidad de contraste. Aunque estudios observacionales sugieren mejores resultados con IVUS en bifurcaciones complejas, faltaban ensayos aleatorizados que confirmaran este beneficio. En este contexto, el estudio DKCRUSH VIII fue diseñado para evaluar si la guía con IVUS mejora los resultados clínicos frente a la angiografía en lesiones coronarias complejas tratadas con técnica DK crush.
Se trata de un ensayo multicéntrico, aleatorizado y abierto en 24 centros de China. Se incluyeron pacientes con indicación de angioplastia coronaria y lesiones de bifurcación complejas definidas según los criterios DEFINITION, particularmente con compromiso significativo de la rama lateral (longitud ≥10 mm).
Los pacientes fueron asignados en una proporción 1:1 a PCI guiada por IVUS o guiada por angiografía. La técnica DK crush se utilizó en la gran mayoría de los casos.
El endpoint primario fue un compuesto de falla del vaso tratado, definido como muerte cardíaca, infarto de miocardio del vaso tratado o revascularización del vaso tratado guiada clínicamente al año.
Se incluyeron 555 pacientes, con 277 asignados al grupo IVUS y 278 al grupo guiado por angiografía. Un total de 124 pacientes (44.8%) en el grupo IVUS y 122 (43.9%) en el grupo angiografía presentaban lesiones que involucraban el tronco coronario izquierdo. La técnica DK crush fue utilizada en el 96.8% de los pacientes.
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Al año de seguimiento, el endpoint primario ocurrió en 17 pacientes (6.1%) en el grupo IVUS y en 41 pacientes (14.7%) en el grupo angiografía, lo que se traduce en una reducción significativa del riesgo con IVUS (hazard ratio 0.40; intervalo de confianza del 95%: 0.23–0.71; P=0.002).
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Esta diferencia estuvo impulsada principalmente por una reducción en el infarto de miocardio del vaso tratado y en la necesidad de nueva revascularización del vaso tratado.
¿Qué nos deja este estudio?
En pacientes con lesiones coronarias complejas en bifurcación tratados con técnica DK crush, la guía con IVUS se asoció con una reducción significativa de eventos clínicos al año en comparación con la guía angiográfica.
El beneficio observado parece estar relacionado no solo con el uso de IVUS en sí, sino con la capacidad de alcanzar objetivos óptimos de expansión y aposición del stent definidos por imagen, reforzando el rol de la optimización intraprocedimiento en escenarios de alta complejidad anatómica.
