El sangrado digestivo alto (UGIB, por sus siglas en inglés) constituye una complicación posoperatoria grave luego de la cirugía de revascularización miocárdica (CABG), con una incidencia estimada entre 0,35% y 0,9%, y se asocia con un incremento significativo de la morbimortalidad.
Diversos mecanismos fisiopatológicos contribuyen a este riesgo. La anestesia, los períodos de hipotensión, la naturaleza no pulsátil de la circulación extracorpórea y el uso perioperatorio de vasoconstrictores reducen el flujo sanguíneo esplácnico, favoreciendo acidosis de la mucosa gástrica, aumento de la permeabilidad intestinal y mayor susceptibilidad al sangrado gastrointestinal.
Entre las complicaciones digestivas de la cirugía cardíaca, aproximadamente el 70% corresponden a hemorragias gastrointestinales, siendo el sangrado digestivo alto mucho más frecuente que el bajo. En algunas series, incluso representa la totalidad de los eventos hemorrágicos digestivos posquirúrgicos.
A pesar de los avances en técnica quirúrgica y manejo perioperatorio, la incidencia de esta complicación no parece haber disminuido. El inicio del sangrado suele presentarse días después de la cirugía índice: algunos estudios reportan una media de 10 días, otros de 20 días, e incluso se han descrito intervalos de hasta 55 días.
Sin embargo, pese a su relevancia clínica, existen pocos datos sobre la incidencia específica de reingresos a 30 días por sangrado digestivo alto luego de CABG, así como sobre sus predictores y su impacto pronóstico. Además, su manejo suele requerir abordaje multidisciplinario, transfusiones, endoscopia urgente e incluso cirugía, con importante impacto en costos sanitarios.
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Con el objetivo de profundizar en este problema, se realizó un análisis nacional utilizando la Nationwide Readmission Database (NRD) de Estados Unidos para evaluar la incidencia, predictores y desenlaces del sangrado digestivo alto no variceal (NVUGIB) en pacientes reingresados dentro de los 30 días posteriores a una cirugía de bypass coronario.
Se analizaron los datos de la Nationwide Readmission Database entre 2016 y 2020 para identificar pacientes sometidos a cirugía de revascularización miocárdica aislada (isolated CABG).
Se incluyeron aquellos pacientes readmitidos dentro de los 30 días posteriores al alta con diagnóstico de sangrado digestivo alto no variceal (NVUGIB), utilizando códigos ICD-10-CM e ICD-10-PCS.
Se evaluaron la incidencia de readmisión, las complicaciones asociadas, los predictores de reingreso y los factores asociados con mortalidad intrahospitalaria.
También se analizó el impacto del momento de realización de la esofagogastroduodenoscopia (EGD), particularmente cuando se efectuaba dentro de las primeras 24 horas.
De un total de 801.221 pacientes sometidos a CABG aislado, 784.280 fueron dados de alta con vida.
Dentro de los primeros 30 días, 5.180 pacientes fueron readmitidos con diagnóstico de NVUGIB.
La mortalidad en este grupo fue del 5,4%, reflejando la elevada gravedad clínica de esta complicación.
En comparación con los pacientes no readmitidos, aquellos con NVUGIB presentaron:
- menor proporción de mujeres (25,4% vs 31,2%; p < 0,001)
- mayor prevalencia de fibrilación auricular (44,4% vs 39,1%; p < 0,001)
- mayor necesidad de transfusión sanguínea (39,1% vs 6,0%; p < 0,001)
Entre los principales predictores de readmisión a 30 días por NVUGIB se identificaron:
- fibrilación auricular: HR 1,31 (IC 95%: 1,20–1,44; p < 0,001)
- edad mayor de 65 años: HR 1,25 (IC 95%: 1,01–1,53; p = 0,04)
Respecto a la mortalidad, el sexo femenino se asoció fuertemente con mayor riesgo de muerte intrahospitalaria:
- sexo femenino: OR 2,01 (IC 95%: 1,28–3,17; p = 0,002)
Uno de los hallazgos más relevantes fue que la realización temprana de esofagogastroduodenoscopia (≤24 horas) se asoció con una reducción significativa de la mortalidad:
- EGD precoz: OR 0,23 (IC 95%: 0,09–0,53; p < 0,001)
Discusión
Este estudio confirma que el sangrado digestivo alto no variceal después de CABG no es una complicación menor, sino un evento clínico de alto impacto pronóstico.
Aunque su incidencia absoluta es relativamente baja, la mortalidad observada del 5,4% y la elevada carga de comorbilidades subrayan la necesidad de una vigilancia activa en el período posoperatorio.
La fibrilación auricular y la edad avanzada emergen como marcadores clínicos relevantes para identificar pacientes con mayor riesgo de readmisión. Esto probablemente refleje tanto una mayor fragilidad basal como una mayor exposición a terapias antitrombóticas y anticoagulantes.
El hallazgo de mayor mortalidad en mujeres resulta particularmente interesante y podría relacionarse con diferencias biológicas, mayor fragilidad clínica o retrasos diagnósticos, aunque requiere mayor investigación.
Sin embargo, el dato clínicamente más contundente del estudio es el beneficio observado con la endoscopia digestiva alta precoz. La EGD dentro de las primeras 24 horas mostró una marcada reducción de la mortalidad, lo que refuerza la importancia de un abordaje rápido y protocolizado.
Esto sugiere que, más allá del reconocimiento del sangrado, la velocidad de intervención puede modificar de forma sustancial el pronóstico.
¿Qué nos deja este estudio?
Las readmisiones por sangrado digestivo alto no variceal dentro de los 30 días posteriores a una cirugía de bypass coronario se asocian con elevada morbimortalidad.
La fibrilación auricular y la edad avanzada son predictores importantes de readmisión, mientras que el sexo femenino se relaciona con mayor riesgo de muerte.
La realización temprana de esofagogastroduodenoscopia se asocia con una reducción significativa de la mortalidad, consolidándose como una intervención clave en el manejo de estos pacientes.
En cirugía cardíaca, reconocer precozmente esta complicación y actuar con rapidez puede marcar la diferencia entre una complicación controlable y un desenlace fatal.
