La respuesta clínica a la intervención coronaria percutánea (PCI) en pacientes con enfermedad coronaria estable presenta una marcada heterogeneidad. A pesar de procedimientos técnicamente exitosos, solo entre el 40% y el 60% de los pacientes logran quedar libres de angina, lo que subraya la necesidad de identificar predictores confiables de respuesta terapéutica.
Los análisis secundarios del estudio ORBITA-2 (Objective Randomised Blinded Investigation with Optimal Medical Therapy of Angioplasty in Stable Angina-2) han permitido reconocer que distintos pasos del proceso diagnóstico de la enfermedad coronaria pueden predecir el beneficio sintomático de la PCI. En primer lugar, la historia clínica: cuanto más típicos son los síntomas anginosos, mayor es el beneficio placebo-controlado de la angioplastia. En segundo lugar, los estudios no invasivos: a mayor carga isquémica en la ecocardiografía de estrés con dobutamina (DSE), mayor mejoría sintomática. Finalmente, las evaluaciones invasivas con guías de presión muestran que cuanto más severa es la enfermedad desde el punto de vista fisiológico, o mayor es la mejoría hemodinámica obtenida tras la PCI, mayores son los beneficios clínicos.
La fisiología coronaria invasiva ha evolucionado desde el uso de puntos de corte binarios hacia la caracterización de patrones de enfermedad coronaria. Aunque la angiografía coronaria permite una evaluación visual del patrón de enfermedad, su sensibilidad para discriminar lesiones focales de enfermedad difusa es limitada. En cambio, las evaluaciones mediante pullback con guía de presión permiten un análisis longitudinal de las pérdidas de presión a lo largo del vaso, atribuyendo los gradientes a localizaciones precisas y mejorando la diferenciación entre lesiones discretas y enfermedad difusa que puede pasar inadvertida angiográficamente.
Aunque los patrones de enfermedad coronaria existen en un continuo fisiopatológico, en la práctica suelen clasificarse como focales, difusos o mixtos para facilitar su implementación clínica. Estas evaluaciones pueden realizarse tanto con índices hiperémicos como no hiperémicos. Si bien los índices hiperémicos presentan mayor susceptibilidad a la interacción hemodinámica entre lesiones seriadas, ambos métodos pueden sobrestimar la ganancia fisiológica obtenida con la PCI, motivo por el cual se recomienda la reevaluación hemodinámica rutinaria posterior al procedimiento.
Los patrones de enfermedad coronaria parecen influir tanto en los resultados procedimentales como clínicos de la PCI en estudios no cegados. En pacientes con enfermedad focal, la angioplastia se asocia con mayores áreas mínimas de stent, mejores valores de fractional flow reserve (FFR) post-PCI, menores tasas de angina residual y menos eventos clínicos adversos orientados al vaso. Sin embargo, aunque intuitivamente podría esperarse un mayor beneficio sintomático en enfermedad focal respecto de la difusa, existían pocos datos placebo-controlados que evaluaran esta interacción sobre desenlaces clínicos cegados.
El objetivo de este subanálisis de ORBITA-2 fue evaluar la capacidad del patrón de enfermedad coronaria para predecir la eficacia placebo-controlada de la PCI sobre los síntomas anginosos, la capacidad funcional y la carga isquémica evaluada por ecocardiografía de estrés.
ORBITA-2 fue un ensayo aleatorizado, placebo-controlado y doble ciego que evaluó angioplastia en pacientes con angina estable bajo tratamiento médico óptimo.
Antes de la randomización, los pacientes fueron sometidos a evaluaciones fisiológicas mediante pullback con guía de presión utilizando índices no hiperémicos. Siete cardiólogos intervencionistas, cegados a los resultados clínicos, revisaron de forma independiente cada trazado de pullback para clasificar el patrón de enfermedad como:
- Focal
- Difuso
- Mixto
A cada patrón se le asignó un valor numérico:
- Focal = 1
- Difuso = 0
- Mixto = 0,5
El puntaje global de patrón de enfermedad se determinó mediante el promedio de las siete evaluaciones independientes.
Se consideró:
- Enfermedad focal: score >0,5
- Enfermedad difusa: score ≤0,5
El análisis estadístico se realizó mediante modelos bayesianos de odds proporcionales.
Se analizaron 245 pacientes con un total de 300 pullbacks correspondientes a vasos diana. Tras ajustar por la relación de presión no hiperémica prerandomización, la realización de PCI en pacientes con enfermedad coronaria focal, en comparación con aquellos con enfermedad difusa, se asoció con una mayor mejoría en los síntomas anginosos.
En relación con el puntaje de síntomas de angina, la PCI en enfermedad focal mostró un beneficio significativamente superior respecto de la enfermedad difusa, con un odds ratio (OR) de 1,80 y un intervalo creíble (CrI) del 95% de 1,48 a 2,18, con una probabilidad de beneficio superior al 99,9%.
Asimismo, los pacientes con enfermedad focal presentaron una mayor reducción en los episodios diarios de angina, con un OR de 1,55, un CrI del 95% de 1,26 a 1,89 y una probabilidad de beneficio también superior al 99,9%.
La presencia de enfermedad focal también predijo un mayor beneficio placebo-controlado de la PCI sobre la capacidad funcional medida por el tiempo de ejercicio en cinta ergométrica, con una probabilidad de interacción superior al 99,9%. Del mismo modo, se observó una mejor respuesta en la clase funcional según la Canadian Cardiovascular Society (CCS), con una probabilidad de interacción del 99,0%.
En términos de calidad de vida, la enfermedad focal se asoció con una mayor mejoría en el cuestionario EuroQol Group 5-Dimensions 5-Level (EQ-5D-5L), con una probabilidad de interacción del 95,1%. También se evidenció una mayor mejoría en la frecuencia de angina evaluada mediante el Seattle Angina Questionnaire, con una probabilidad de interacción del 99,5%.
¿Qué nos deja este estudio?
En pacientes con enfermedad coronaria focal, la PCI produjo una mayor mejoría sintomática placebo-controlada en comparación con aquellos con enfermedad difusa.
Estos hallazgos refuerzan la importancia de la caracterización fisiológica del patrón de enfermedad coronaria más allá de la simple severidad angiográfica o fisiológica aislada.
ORBITA-2 aporta así evidencia robusta de que no solo importa cuán isquémica es una lesión, sino también cómo está distribuida la enfermedad a lo largo del árbol coronario. En el escenario de la angina estable, comprender si la enfermedad es focal o difusa puede ser determinante para optimizar la toma de decisiones terapéuticas y avanzar hacia una revascularización verdaderamente personalizada.
