La estrategia antitrombótica óptima luego de una intervención coronaria percutánea (PCI) en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) continúa siendo motivo de debate, particularmente en aquellos procedimientos con anatomía coronaria compleja. Tradicionalmente, los pacientes sometidos a PCI compleja han sido considerados de mayor riesgo isquémico debido a una mayor carga aterosclerótica, procedimientos técnicamente más demandantes y utilización de múltiples stents o lesiones extensas. En este contexto, la doble antiagregación plaquetaria (DAPT) prolongada ha sido frecuentemente adoptada como estrategia estándar para reducir eventos trombóticos. Sin embargo, el uso extendido de DAPT se asocia también a un incremento del riesgo hemorrágico, especialmente en pacientes con SCA tratados con inhibidores potentes del receptor P2Y12 como ticagrelor o prasugrel.
En los últimos años, diversos estudios han explorado estrategias de desescalada antitrombótica mediante la suspensión temprana de la aspirina y la continuación con monoterapia basada en inhibidores potentes P2Y12, buscando mantener la protección frente a eventos isquémicos mientras se reduce el riesgo de sangrado. En este contexto, el estudio NEO-MINDSET (Percutaneous Coronary Intervention Followed by Monotherapy Instead of Dual Antiplatelet Therapy in the Setting of Acute Coronary Syndromes) comparó una estrategia de monoterapia con inhibidores potentes P2Y12 iniciada precozmente luego de una PCI exitosa por SCA frente a DAPT convencional. El estudio principal no logró cumplir los criterios preespecificados de no inferioridad de la monoterapia respecto al compuesto de muerte o eventos isquémicos a 12 meses. Sin embargo, la estrategia libre de aspirina se asoció con una reducción sustancial de los eventos hemorrágicos en comparación con DAPT.
Durante el Congreso euroPCR 2026, se presentaron los resultados de un subanálisis del estudio NEO-MINDSET con el objetivo de evaluar si la complejidad anatómica de la PCI influye en los resultados clínicos de una estrategia basada en monoterapia con inhibidores potentes P2Y12 frente a DAPT en pacientes con SCA.
El estudio NEO-MINDSET incluyó pacientes con síndrome coronario agudo sometidos a PCI exitosa, quienes fueron aleatorizados dentro de los primeros cuatro días de hospitalización a recibir durante 12 meses monoterapia basada en ticagrelor o prasugrel, o bien DAPT convencional. Los dos endpoints coprimarios fueron: por un lado, un compuesto de muerte, infarto agudo de miocardio, revascularización urgente del vaso tratado o accidente cerebrovascular; y por otro, sangrado tipo 2, 3 o 5 según la clasificación Bleeding Academic Research Consortium (BARC).
La PCI compleja fue definida por la presencia de al menos uno de los siguientes criterios: intervención en tres vasos, tratamiento de tres o más lesiones, implante de tres o más stents, longitud total de stent superior a 60 mm, bifurcación tratada con dos stents, o angioplastia en tronco coronario izquierdo, injerto venoso o lesión de oclusión total crónica.
La mayor carga de riesgo isquémico asociada a la monoterapia se concentró en el primer mes post-intervención, mientras que posteriormente los resultados fueron comparables entre ambos grupos.
De los 3.408 pacientes aleatorizados con datos procedimentales disponibles, 791 pacientes (23,2%) fueron sometidos a PCI compleja. En comparación con aquellos sin PCI compleja, estos pacientes presentaron una edad promedio ligeramente mayor (60,63±10,52 años versus 59,33±10,83 años; p=0,005) y una mayor prevalencia de hipertensión arterial (67,9% versus 62,9%; p=0,010).
Dentro del grupo con PCI compleja, el 45,5% de los pacientes (n=360) presentó un único criterio de complejidad, el 22,5% (n=178) tuvo dos criterios y el 32,0% (n=253) presentó tres o más criterios de complejidad anatómica.
Al analizar los resultados clínicos, la complejidad de la PCI no modificó significativamente el efecto del tratamiento entre monoterapia con inhibidores potentes P2Y12 y DAPT respecto al endpoint isquémico coprimario (p de interacción=0,68). De igual manera, la complejidad anatómica tampoco influyó sobre el riesgo comparativo de sangrado BARC tipo 2, 3 o 5 entre ambas estrategias terapéuticas.
¿Qué nos deja este estudio?
Estos hallazgos sugieren que incluso en pacientes con anatomía coronaria compleja, una estrategia de monoterapia basada en ticagrelor o prasugrel luego de una corta exposición inicial a DAPT podría ofrecer un perfil de eficacia y seguridad comparable al de la doble antiagregación prolongada. El estudio aporta evidencia relevante en un escenario clínico históricamente considerado de alto riesgo trombótico, donde la suspensión temprana de aspirina solía generar preocupación.
Si bien se trata de un análisis post hoc y, por lo tanto, exploratorio, los resultados del subanálisis del estudio NEO-MINDSET respaldan la noción creciente de que la complejidad anatómica por sí sola podría no justificar necesariamente estrategias antitrombóticas más intensivas y prolongadas. La individualización terapéutica, considerando simultáneamente el riesgo isquémico y hemorrágico global de cada paciente, continúa siendo un aspecto central en la toma de decisiones luego de una PCI en el contexto de síndrome coronario agudo.
Los resultados fueron publicados simultáneamente en EuroIntervention.
