La anatomía de la válvula aórtica bicúspide ha representado históricamente uno de los desafíos técnicos más significativos para el implante valvular aórtico percutaneo. La presencia de valvas fusionadas, rafes calcificados y la asimetría geométrica inherente a esta condición imponen restricciones mecánicas que dificultan la expansión uniforme de la prótesis. Esta limitación no es solo técnica, sino funcional, ya que una expansión subóptima correlaciona directamente con un desempeño hemodinámico deficiente y una menor durabilidad del dispositivo. Ante este escenario, surge la tricuspidizacion de la raíz aórtica (ART, por sus siglas en inglés) como una estrategia disruptiva que propone dejar de adaptar el dispositivo a la anatomía para comenzar a modificar la anatomía en función del dispositivo.
La técnica ART aplica los principios de la división de valvas mediante electrocirugía para transformar la configuración bicúspide en una estructura tricuspídea más simétrica antes del implante valvular aórtico percutáneo. Este procedimiento, recientemente documentado en una experiencia inicial en humanos realizada en la Universidad de Washington, implica el uso de un cable de guía electrificado para realizar una laceración longitudinal controlada en la valva fusionada. El objetivo es mitigar la rigidez del rafe, permitiendo que la prótesis alcance una geometría circular que optimice su rendimiento.
Se seleccionó un total de 8 pacientes consecutivos con estenosis aórtica severa sintomática y anatomía de válvula aórtica bicúspide para someterse a un TAVI asistido por ART, sin indicación de cirugía concomitante de aorta ascendente.
En 1 paciente, el procedimiento fue abortado antes de la modificación de los folíolos debido a inestabilidad hemodinámica tras la predilatación con balón, sin que se intentara realizar ningún paso de modificación tisular; los 7 pacientes restantes constituyeron la cohorte del estudio, presentando una edad de 64.6 ± 4.8 años, 86% hombres; mediana de STS PROM del 3.6%.
La mayoría de los pacientes fueron considerados en riesgo incrementado de expansión subóptima de la válvula transcatéter según la evaluación por imágenes. Todos los procedimientos se realizaron mediante acceso transfemoral, predominantemente bajo anestesia general y guía de ecocardiografía transesofágica (86% cada uno), utilizando un dispositivo de protección embólica cerebral en el 71% de los casos. Ninguno presentaba insuficiencia aórtica moderada o mayor. Seis pacientes tenían anatomía Sievers tipo I (tipo de rafe RL 83.3% y rafe RN 16.6%) y un paciente presentaba anatomía Sievers tipo 0.
Técnica del Procedimiento ART
Se utilizó tomografía computarizada preprocedimental para definir el punto de cruce objetivo, habitualmente en la base de la valva y adyacente al rafe en la anatomía Sievers tipo I, o en el centro de la valva dominante en la anatomía tipo 0, evitando en lo posible los segmentos densamente calcificados. Se avanzó una guía electrificada a través de la valva, la cual fue capturada con lazo en el ventrículo izquierdo para conformar un sistema de laceración. Posteriormente, se aplicó energía electroquirúrgica controlada para dividir el folíolo fusionado de manera longitudinal. El procedimiento de TAVI se realizó inmediatamente después para mitigar la insuficiencia aórtica aguda.
El cruce y la laceración de las valvas fueron exitosos en todos los casos intentados. La mediana del tiempo del procedimiento de ART fue de 46 (RIC, 37–48) minutos, y la mediana del tiempo total del procedimiento fue de 125 (RIC, 110–136) minutos. Se utilizaron válvulas expandibles por balón en 5 pacientes (72%) y válvulas autoexpandibles en 2 pacientes (28%).
Se alcanzó el éxito del procedimiento en la totalidad de los pacientes, sin malposición del dispositivo, necesidad de cirugía de emergencia ni complicaciones vasculares mayores.
Los eventos de seguridad específicos del procedimiento incluyeron un episodio de taquicardia ventricular no sostenida que no requirió intervención, y un evento breve de inestabilidad hemodinámica relacionado con insuficiencia aórtica aguda después de la división de la valva, el cual se resolvió con prontitud tras el implante valvular. A los 30 días, no se registraron muertes ni eventos neurológicos. Dos pacientes (28%) requirieron el implante de un marcapasos permanente.
El rendimiento hemodinámico fue favorable, evidenciando un gradiente transvalvular medio de 10.1 ± 1.9 mmHg y una insuficiencia aórtica no mayor a leve. Se obtuvo una TC postprocedimiento en 6 pacientes, la cual demostró una expansión satisfactoria de la prótesis a nivel del anillo. No se presentaron casos de deformación del marco del stent (definida como la combinación de subexpansión y excentricidad) ni casos de engrosamiento hipoatenuado de los folíolos.
¿Qué nos deja este estudio?
La tricuspidozación de la raíz aórtica representa un avance conceptual en la cardiología intervencionista al abordar directamente el sustrato anatómico que limita el éxito de la TAVI en pacientes con válvula bicúspide.
Si bien estos hallazgos deben interpretarse con cautela debido al tamaño de la muestra y la alta experiencia de los operadores involucrados, la técnica abre una vía prometedora para estandarizar los resultados en una población de pacientes en crecimiento que, hasta ahora, presentaba una brecha de optimización respecto a la anatomía trileaflet convencional.
Los resultados fueron publicados simultáneamente en JACC.
