El desafío principal en el manejo de los lípidos, hoy día, es ayudar a los pacientes a lograr y mantener los objetivos cada vez más estrictos de las cifras metas del colesterol unido a las lipoproteínas de baja densidad (C-LDL) en las directrices establecidas en las directrices vigentes.
La reducción del C-LDL es una estrategia establecida desde hace mucho tiempo para la prevención de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA), pero las estimaciones de diferentes estudios de seguimiento sugieren un control subóptimo persistente del C-LDL a nivel de la población debido a la falla en el cumplimiento o en la inercia terapéutica al no titular las estatinas al alza. Por lo tanto, se están desarrollando innovaciones en la terapia hipolipemiante para facilitar cerrar esta brecha.
El 16 de julio pasado, la FDA aprobó enlicitida como el primer inhibidor oral de PCSK9
como complemento de la dieta y el ejercicio para reducir el C-LDL en adultos con colesterol persistentemente elevado o hipercolesterolemia familiar heterocigótica (HCFHe).
La aprobación de la droga se basó en los estudios CORALreef Lipids y CORALreef HeFH, dos ensayos de fase III en los que la enlicitida redujo el colesterol LDL en un 56% y 59%, respectivamente, contra placebo en la semana 24. Ambos CORALreef Lipids y CORALreef HeFH contabilizaron juntos 3.207 participantes con hipercolesterolemia severa, el primero de ellos incluyendo adultos con antecedentes o con alto riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica y los últimos solo pacientes con HeFH.
Otro ensayo de la fase III, CORALreef AddOn, también había demostrado la eficacia de reducción del colesterol de la enlicitida en comparación con las terapias orales no estatinas como ezetimiba, el ácido bempedoico o ambos en combinación.
La aprobación de enlicitida marca así la llegada de otro tratamiento no estatina para el C-LDL elevado, un factor de riesgo importante para la ECVA, la principal causa de muerte en todo el mundo.
Aunque el médico dispone de una serie de terapias hipolipemiantes que efectivamente reducen el C-LDL, la mayoría de los pacientes, incluso aquellos de mayor riesgo con ECVA no alcanzan la cifra meta de C-LDL para su categoría de riesgo. Entre los agentes más poderosos que tenemos después de las estatinas están los inhibidores de PCSK9. Pero, desafortunadamente, estos productos son inyectables y notablemente infrautilizados, otros anticuerpos monoclonales evolocumab y alirocumab, la terapia de interferencia de ARN de inclisiran, y el inhibidor de PCSK9 de tercera generación, lerodalcibep, una proteína de fusión recombinante de administración una vez al mes.
Mientras tanto, las estatinas, que todavía se consideran la medicación hipolipemiante más efectivas, tienen una serie de eventos adversos como el dolor muscular, debilidad, diabetes en pacientes con hiperglucemia en ayunas, además de la enérgica y mal intencionada campaña en las redes sociales pregonando eventos adversos peligrosos que hacen desconfiar del producto al oyente.
La FDA señaló que no se produjeron eventos de seguridad excesivos con enlicitida en los estudios CORALreef Lipids. En el estudio CORALreef HeFH, la diarrea y el mareo ocurrieron con más frecuencia con el inhibidor oral de PCSK9 que con placebo.
La enlicitida se presenta en tabletas de 20 mg por vía oral una vez al día, la sugerencia es después de un ayuno de 6 a 8 horas y luego evitar la comida durante 30 minutos después de tomar la píldora.
Reflexiones.
Sin lugar a duda, este es un avance en la terapéutica hipolipemiante, especialmente para las formas familiares de la hipercolesterolemia o bien en pacientes con ECVA de alto riesgo con cifras persistentemente elevadas a pesar del tratamiento óptimo. Sin embargo, al igual que otros productos cuyo mecanismo de acción es por la inhibición de PCSK9, seguramente su precio será elevado.
