La aterosclerosis coronaria se mantiene como una causa predominante de morbimortalidad cardiovascular a nivel global a pesar de los avances sustanciales en tratamientos preventivos. Las estrategias profilácticas contemporáneas actúan sobre múltiples vías modificables, como el control tensional, el perfil lipídico, el riesgo metabólico, la trombosis y, en subgrupos seleccionados, la inflamación residual. No obstante, persiste la incertidumbre sobre si el proceso biológico de calcificación vascular en sí mismo es susceptible de modificación terapéutica directa.
La calcificación de las arterias coronarias (CAC) representa un marcador directo y robusto de la carga aterosclerótica total, añadiendo valor predictivo independiente respecto de los factores de riesgo clásicos en diversas poblaciones. Asimismo, la progresión acelerada del puntaje de CAC se asocia estrechamente con eventos coronarios adversos futuros, lo que respalda su monitoreo seriado como parámetro de evolución lesional en ensayos clínicos de intervenciones preventivas.
Lejos de ser un fenómeno pasivo o meramente degenerativo, la calcificación vascular es un proceso biológico finamente regulado donde la proteína Gla de la matriz (MGP) actúa como un potente inhibidor tisular de la mineralización. La activación funcional de MGP depende de la carboxilación mediada por vitamina K, mientras que la vitamina D induce su expresión génica, estableciendo una base mecanística para postular que la administración combinada de vitaminas K2 y D3 podría ralentizar la progresión de la calcificación coronaria. Esta hipótesis fue explorada previamente en el subestudio coronario del ensayo AVADEC, donde la suplementación combinada atenuó el avance de la CAC en individuos con enfermedad calcificante severa, lo que motivó el diseño del ensayo clínico aleatorizado DANCODE.
DANCODE fue un ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado, a doble ciego y controlado con placebo, diseñado para evaluar si la intervención combinada reduce la progresión de la CAC en pacientes con calcificación coronaria severa, definida por una puntuación de Agatston basal igual o superior a 400 unidades Agatston (UA). Entre febrero de 2023 y febrero de 2024, se incluyeron participantes que fueron asignados de manera aleatoria a recibir durante 24 meses una combinación de 720 μg diarios de vitamina K2 (menaquinona-7) más 25 μg diarios de vitamina D3, o placebo equivalente. Se efectuaron tomografías computarizadas cardíacas sin contraste al inicio, a los 12 meses y a los 24 meses del protocolo.
El criterio principal de valoración fue el cambio absoluto en el puntaje de CAC medido por escala de Agatston a los 24 meses de seguimiento, analizado por intención de tratar. Se programaron análisis de subgrupos estratificados por sexo y por estrato de carga basal de CAC (400 a 999 UA frente a 1000 UA o más). Adicionalmente, en un subgrupo seleccionado con puntaje basal inferior a 1000 UA que disponía de angiotomografía computarizada coronaria con contraste basal y a los 24 meses, se cuantificaron los cambios volumétricos y la composición tisular de la placa aterosclerótica.
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La población final de análisis quedó conformada por 398 participantes (mediana de edad de 71 años; 30% mujeres). La mediana de la puntuación de CAC al inicio fue de 903 UA, y el 44% de la cohorte presentaba una calcificación basal muy severa (≥1000 UA).
En el análisis por intención de tratar, el incremento medio de la CAC a los 24 meses fue significativamente menor en el grupo que recibió la suplementación con vitaminas K2 y D3 en comparación con el grupo placebo: +196 UA (IC 95%: +178 a +214 UA) frente a +248 UA (IC 95%: +225 a +271 UA), lo que representó una diferencia media entre grupos favorable al tratamiento activo de −52 UA (IC 95%: −79 a −24 UA).
La magnitud del efecto terapéutico se mantuvo consistente en todos los análisis de subgrupos, independientemente del sexo o del estrato de severidad basal de la CAC (400 a 999 UA versus ≥1000 UA).
En el subgrupo de 143 pacientes analizados mediante angiotomografía con contraste, el volumen total de placa mostró un incremento equivalente entre las dos ramas de estudio y el volumen de placa no calcificada permaneció invariable sin diferencias intergrupales; sin embargo, la progresión del volumen de placa calcificada se atenuó de forma estadísticamente significativa en el grupo que recibió la intervención activa, con una diferencia intergrupal de −8 mm³ (IC 95%: −13 a −2 mm³).
¿Qué nos deja este estudio?
En pacientes con calcificación coronaria severa preexistente, la administración combinada de vitamina K2 y vitamina D3 durante 24 meses redujo de manera estadísticamente significativa la progresión de la puntuación de CAC según la escala de Agatston y la acumulación del volumen de placa calcificada. Es relevante señalar que dicha atenuación en la tasa de calcificación vascular no conllevó un aumento compensatorio en el volumen de componentes de placa no calcificada.
Implicancias clínicas
Los resultados del ensayo DANCODE demuestran la plausibilidad biológica de modular farmacológicamente la cascada de mineralización vascular en individuos con daño aterosclerótico calcificante avanzado mediante un abordaje no invasivo. No obstante, la traslación de estos datos a la práctica cotidiana debe realizarse con cautela. La progresión de la calcificación coronaria constituye un biomarcador morfométrico derivado de técnicas de imagen y no un sustituto clínico validado directamente para anticipar eventos cardiovasculares duros; una menor progresión de CAC o una reducción del volumen calcificado podrían inclusive reflejar variaciones complejas en la estabilidad del ateroma, considerando que las placas densas y maduras suelen ser morfológicamente más estables frente a roturas agudas. En consecuencia, estos hallazgos no justifican la incorporación rutinaria de suplementos de vitamina K2 y D3 como estrategia de prevención primaria ni secundaria. Se requiere el desarrollo de ensayos clínicos a mayor escala, con un seguimiento temporal más prolongado y con potencia estadística calculada para eventos cardiovasculares mayores antes de definir si frenar la progresión de la calcificación se traduce en un verdadero beneficio clínico para el paciente.
