La concentración elevada de lipoproteína(a) [Lp(a)], presente en aproximadamente uno de cada cinco individuos en la población general, constituye un factor de riesgo causal claramente establecido para el desarrollo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD). Esta sólida base fisiopatológica y epidemiológica impulsó el desarrollo de terapias dirigidas capaces de reducir los niveles plasmáticos de Lp(a) hasta en un 98%, varias de las cuales se encuentran actualmente en evaluación en ensayos clínicos de fase 3 con desenlaces cardiovasculares. Sin embargo, la evidencia disponible proviene de manera predominante de estudios en poblaciones jóvenes o de mediana edad, mientras que los datos en personas mayores de 70 años han sido escasos, limitados por muestras pequeñas y con resultados contradictorios. Sumado a esto, los ensayos en curso suelen excluir a pacientes mayores de 85 años y se centran con frecuencia en prevención secundaria, a pesar del envejecimiento demográfico global y de que la incidencia de eventos ateroscleróticos aumenta drásticamente con los años. Por ende, los adultos mayores representan potencialmente el subgrupo con mayor beneficio absoluto ante futuras terapias hipolipemiantes dirigidas. El presente estudio evaluó si la asociación entre niveles elevados de Lp(a) y el riesgo de ASCVD difiere entre individuos de edad avanzada (70 a 100 años) y personas más jóvenes, estratificando los resultados por grupos etarios y por sexo.
Se realizó un estudio de cohorte poblacional que incluyó a 103.341 participantes (57.899 mujeres y 45.442 hombres) de 20 a 100 años de edad pertenecientes al Copenhagen General Population Study, de los cuales 18.322 (18%) tenían entre 70 y 100 años. Se calcularon las tasas de incidencia y los hazard ratios (HR) para ASCVD estratificados por edad, complementados con análisis secundarios específicos por sexo. La cohorte permitió caracterizar tanto el incremento del riesgo relativo como el gradiente de riesgo absoluto atribuible a elevaciones continuas y por categorías de Lp(a).
A lo largo de una mediana de seguimiento de 12,5 años (máximo de 19,1 años), se diagnosticaron 9.091 eventos de ASCVD.
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El aumento en la tasa de incidencia de ASCVD por cada incremento de 50 mg/dL (105 nmol/L) en la concentración de Lp(a) exhibió un gradiente continuo y marcadamente ascendente con la edad: 0,3 por 1.000 personas-año (IC 95%: 0,2 a 0,4) en el grupo de 20 a 49 años; 0,8 (IC 95%: 0,6 a 0,9) de 50 a 59 años; 1,5 (IC 95%: 1,2 a 1,7) de 60 a 69 años; 2,7 (IC 95%: 2,2 a 3,2) de 70 a 79 años; y 4,5 por 1.000 personas-año (IC 95%: 3,7 a 5,4) en el grupo de 80 a 100 años.
Al estratificar por categorías de concentración, para valores de Lp(a) de 70 a 89 mg/dL (148 a 190 nmol/L), el aumento de la incidencia respecto a la referencia fue de 2,7 (20 a 49 años), 7,1 (50 a 59 años), 13,3 (60 a 69 años), 24,4 (70 a 79 años) y 40,9 por 1.000 personas-año (80 a 100 años). Para concentraciones marcadamente elevadas de 90 a 426 mg/dL (191 a 924 nmol/L), los incrementos correspondientes fueron de 3,2, 8,3, 15,6, 28,7 y 48,0 por 1.000 personas-año, respectivamente.
Este comportamiento se observó de manera equivalente en ambos sexos, si bien los incrementos absolutos de incidencia fueron mayores en varones. En contraposición con el riesgo absoluto, el riesgo relativo se mantuvo constante a lo largo de toda la vida: los HR por cada 50 mg/dL de elevación de Lp(a) oscilaron entre 1,12 y 1,18 en todas las franjas etarias y en ambos sexos, sin interacción estadística significativa por edad (p = 0,48) ni por sexo (p = 0,74).
¿Qué nos deja este estudio?
En una cohorte contemporánea de prevención primaria, el incremento del riesgo relativo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica asociado a concentraciones elevadas de lipoproteína(a) es uniforme y constante desde los 20 hasta los 100 años, independientemente del sexo. No obstante, el impacto en términos de riesgo absoluto es sustancialmente mayor en los adultos mayores de 70 a 100 años debido a la alta tasa basal de eventos en este grupo etario.
Implicancias clínicas
Estos hallazgos desafían la tendencia habitual de desestimar el impacto clínico de la Lp(a) en personas de edad avanzada bajo el supuesto de que el riesgo aterogénico atribuible disminuye con los años o compite con otras causas de morbimortalidad. Al demostrarse que la fuerza de la asociación relativa no decae con el envejecimiento, el marcado aumento de la incidencia basal convierte a los adultos mayores con Lp(a) elevada en el grupo con mayor exceso absoluto de eventos cardiovasculares prevenibles. En la práctica asistencial, la medición de Lp(a) no debería restringirse a etapas tempranas de la vida o a casos con antecedentes familiares prematuros; su determinación en mayores de 70 años aporta una estratificación pronóstica importante.
