La amiloidosis cardíaca (AC) es una causa cada vez más reconocida de insuficiencia cardíaca, trastornos de la conducción y arritmias auriculares en adultos mayores. La fibrilación auricular (FA) presenta una prevalencia elevada en esta población y la enfermedad se considera clásicamente trombogénica debido a la disfunción mecánica auricular, la formación de trombos intracardíacos y la afección estructural miocárdica avanzada. Como consecuencia, diversos consensos de expertos han promovido un umbral bajo para indicar anticoagulación oral, recomendándola en ocasiones con independencia de las escalas convencionales de estratificación de riesgo embólico. Sin embargo, el balance a largo plazo entre el riesgo tromboembólico y el riesgo hemorrágico en la AC no está plenamente definido, existiendo escasos datos comparativos directos respecto a la población general de características similares. Para abordar este vacío, este estudio evaluó los riesgos a 5 años de accidente cerebrovascular (ACV) o ataque isquémico transitorio (AIT) y de hospitalización por sangrado en pacientes con AC frente a controles emparejados.
A partir de los registros nacionales de salud de Dinamarca, se identificaron pacientes mayores de 60 años con diagnóstico de amiloidosis entre el 1 de enero de 1996 y el 31 de marzo de 2023. Ante la ausencia de un código de registro validado específico para AC, se definió esta patología mediante la combinación de amiloidosis con miocardiopatía, FA, insuficiencia cardíaca crónica o implante de marcapasos, excluyendo a aquellos con antecedentes de ACV o AIT. Cada paciente con AC se emparejó en una proporción 1:3 con controles en función de edad, sexo, FA, miocardiopatía, insuficiencia cardíaca, presencia de marcapasos y año índice.
El desenlace primario fue la incidencia de ACV isquémico o AIT, mientras que los desenlaces secundarios fueron la hospitalización por sangrado y la mortalidad por todas las causas.
Se incluyeron 735 pacientes con AC y 2.205 controles emparejados, con una mediana de edad de 79 años y un 75,2% de hombres. Al inicio, los pacientes con AC presentaron con mayor frecuencia enfermedad renal crónica (20,1% frente a 10,3%), antecedentes oncológicos (32,2% frente a 25,5%) y mayor uso de anticoagulantes orales directos (36,5% frente a 31,2%), con un uso menos frecuente de aspirina (25,0% frente a 31,6%).
Durante los 5 años de seguimiento, la incidencia de ACV/AIT fue del 5,4% en los pacientes con AC frente al 6,2% en los controles emparejados (prueba de Gray p = 0,28), demostrando que la AC no se asoció de forma independiente a un mayor riesgo de ACV/AIT (aHR: 1,10; IC 95%: 0,67 a 1,81). Por el contrario, la hospitalización relacionada con eventos hemorrágicos fue significativamente más frecuente en el grupo con AC que en los controles (21,4% frente a 15,8%; prueba de Gray p = 0,0029), lo que representó un incremento marcado del riesgo hemorrágico (aHR: 2,09; IC 95%: 1,65 a 2,64). La mortalidad por todas las causas a 5 años también fue sustancialmente superior en la cohorte de AC (71,2% frente a 39,0%; p < 0,0001; aHR: 2,99; IC 95%: 2,60 a 3,44).
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La localización hemorrágica más frecuente en el grupo de AC fue la hemorragia digestiva, constituyendo el 40,1% de los casos (57 de 141), mientras que en los controles predominó la hematuria con el 31,1% (118 de 379). A los 6 meses del evento índice, el uso de anticoagulantes orales se mantuvo superior en los pacientes con AC en comparación con los controles (50,1% frente a 38,1%).
El análisis estratificado según el antecedente de FA mostró un comportamiento homogéneo. En el estrato con FA, el riesgo absoluto de ACV a 5 años fue del 5,3% en AC frente al 6,1% en controles (aHR: 0,76; IC 95%: 0,38 a 1,48), persistiendo el exceso de riesgo hemorrágico en AC (23,2% frente a 17,7%; aHR: 1,95; IC 95%: 1,47 a 2,57). En el subgrupo de pacientes sin FA, el riesgo de ACV/AIT tampoco mostró diferencias estadísticamente significativas (aHR: 2,05; IC 95%: 0,92 a 4,53), mientras que el riesgo de sangrado continuó elevado en los pacientes con AC (aHR: 2,58; IC 95%: 1,63 a 4,07).
¿Qué nos deja este estudio?
En una cohorte nacional emparejada, la amiloidosis cardíaca se asoció de manera independiente con un incremento significativo del riesgo a largo plazo de hospitalización por sangrado, duplicando la tasa de eventos frente a controles similares, sin evidenciar un aumento concomitante en el riesgo de ACV o AIT a 5 años. Estos hallazgos fundamentan la necesidad de adoptar estrategias antitrombóticas más individualizadas en la AC, sopesando el riesgo no demostrado de un exceso tromboembólico frente a una susceptibilidad hemorrágica real y sostenida.
