La fibrilación auricular (FA) y el aleteo auricular (AA) representan las arritmias cardíacas sostenidas más frecuentes asociadas a un incremento del riesgo de accidente cerebrovascular isquémico (ACVi). En concordancia, las principales guías de práctica clínica recomiendan de forma idéntica la prevención tromboembólica mediante anticoagulación oral para ambas entidades, extrapolando la evidencia generada fundamentalmente en FA. La literatura previa sobre la magnitud diferencial del riesgo embólico entre FA y AA ha arrojado conclusiones contradictorias: mientras algunas series sugieren un riesgo equiparable, otras reportan una incidencia discretamente menor en el aleteo auricular. Sin embargo, dichos estudios previos estaban limitados por sesgos de selección, heterogeneidad en las comorbilidades, falta de control sobre la ablación con catéter y, de manera primordial, la coexistencia frecuente e indistinta de ambas patologías debido a codificaciones diagnósticas imprecisas o ausencia de confirmación electrocardiográfica. Para discriminar con certeza el beneficio neto de la tromboprofilaxis en cada subgrupo, este estudio poblacional analizó el riesgo de ACVi en pacientes con FA y AA clasificados estrictamente mediante documentación electrocardiográfica digitalizada.
A partir del registro nacional vinculado Finnish AntiCoagulation in Atrial Fibrillation (FinACAF), se identificaron todos los pacientes adultos diagnosticados con FA o AA de novo en Finlandia entre los años 2007 y 2018. Apoyándose en el análisis sistemático de electrocardiogramas digitales centralizados, la cohorte se clasificó en tres grupos excluyentes: FA exclusiva , AA exclusivo y patrón combinado de FA más AA (AF & AA).
El criterio de valoración primario fue la incidencia de ACVi.
Se evaluaron 40.986 pacientes con arritmias auriculares de novo respaldados por 532.041 registros electrocardiográficos digitales. El grupo con FA exclusiva comprendió 30.261 pacientes (48,2% mujeres; edad media de 71,8 años); el grupo con AA exclusivo incluyó a 2.409 pacientes (38,8% mujeres; edad media de 70,8 años); y el grupo combinado con ambas arritmias reunió a 8.316 pacientes (53,9% mujeres; edad media de 72,4 años). Durante una mediana/media de seguimiento de 1,2 años, el 77,6% de la población global (31.795 pacientes) inició terapia anticoagulante.
Se documentó un total de 3.165 episodios de ACVi (7,7% de la cohorte). La tasa bruta de incidencia de ACVi fue superior en el grupo combinado de FA más AA, con 2,1 por 100 años-paciente (IC 95%: 1,9 a 2,2), seguido por el grupo con FA exclusiva con 1,9 por 100 años-paciente (IC 95%: 1,8 a 1,9), mientras que el grupo con AA exclusivo registró la tasa más baja, con 1,1 por 100 años-paciente (IC 95%: 0,9 a 1,3).
Tras el ajuste multivariable, los pacientes con aleteo exclusivo presentaron una reducción estadísticamente significativa del 40% en el riesgo de ACVi en comparación con aquellos con FA exclusiva (IRR ajustada: 0,60; IC 95%: 0,49 a 0,74).
Por su parte, la presencia conjunta de ambas arritmias confirió un leve incremento del riesgo relativo respecto a la FA aislada (IRR ajustada: 1,11; IC 95%: 1,02 a 1,20). Esta disparidad del riesgo tromboembólico se mantuvo invariable en los análisis restringidos al tiempo de seguimiento libre de anticoagulación oral, en los períodos previos a una intervención de ablación y a través de todos los estratos de puntuación del puntaje CHA2DS2-VA.
¿Qué nos deja este estudio?
En una extensa cohorte poblacional con verificación electrocardiográfica objetiva, los pacientes con aleteo auricular exclusivo experimentaron un riesgo de accidente cerebrovascular isquémico sustancialmente menor (reducción del 40%) en comparación con aquellos que padecían fibrilación auricular exclusiva.
Estos hallazgos demuestran una divergencia biológica y clínica relevante en el potencial tromboembólico de ambas taquiarritmias supraventriculares.
Implicancias Clínicas
La evidencia obtenida cuestiona el dogma de homologar automáticamente el manejo antitrombótico del aleteo auricular típico al de la fibrilación auricular. La demostración de que el AFL puro cursa con una tasa de eventos isquémicos significativamente más baja —incluso en ausencia de anticoagulantes y a través de diversas puntuaciones de riesgo clínico— sugiere que la preservación relativa de la contractilidad auricular coordinada en el aleteo común atenúa el estasis sanguíneo y la trombogénesis en la orejuela izquierda frente a la desorganización mecánica caótica de la FA.
En la toma de decisiones clínicas, estos datos no justifican descontinuar de forma indiscriminada la anticoagulación en el aleteo de alto riesgo, pero sí impulsan una reconsideración en pacientes limítrofes o con elevado riesgo de sangrado. Dado que el grupo con afectación mixta (FA más AFL) presentó la tasa de ictus más elevada, resulta crítico monitorizar estrechamente la aparición de FA paroxística oculta tras una ablación exitosa del istmo cavotricuspídeo en pacientes con aleteo. Si se confirma con certeza la ausencia de episodios de FA mediante monitoreo prolongado, el umbral para indicar o suspender la anticoagulación oral a largo plazo en el aleteo auricular aislado podría individualizarse con mayor flexibilidad de la que dictan las pautas vigentes.
