La válvula aórtica bicúspide (BAV) constituye la anomalía congénita valvular más frecuente, afectando a un 1% o 2% de la población general y predisponiendo a una degeneración tisular acelerada con estenosis aórtica (EA) en etapas más tempranas de la vida. Con la expansión del implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) hacia cohortes de menor edad y bajo riesgo quirúrgico —población en la que cerca del 50% de las sustituciones quirúrgicas en ≤70 años involucran anatomías bicúspides—, el número de candidatos con BAV evaluados para TAVI ha aumentado sustancialmente.
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Históricamente, la BAV se consideró un escenario adverso para el abordaje percutáneo debido a anillos de gran tamaño, calcificaciones voluminosas y asimétricas, aortas horizontales y aortopatía dilatadora asociada; no obstante, diversas series contemporáneas han sugerido desenlaces clínicos comparables entre morfologías bicúspides y tricúspides. Sin embargo, la evidencia previa adolecía de limitaciones metodológicas relevantes, tales como el ajuste insuficiente de desbalances basales, la inclusión heterogénea de plataformas protésicas autoexpandibles y balón-expandibles (BEV), y tasas de seguimiento a largo plazo incompletas. Con el fin de superar estas restricciones, el presente estudio comparó los resultados clínicos, hemodinámicos y la progresión de la aorta ascendente a 5 años tras TAVI con BEV contemporáneas entre pacientes con anatomía bicúspide y tricúspide.
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Se realizó un estudio de cohorte que incluyó a 3.393 pacientes consecutivos con estenosis aórtica severa de válvula nativa sometidos a TAVI con prótesis balón-expandibles contemporáneas entre agosto de 2015 y diciembre de 2023, distribuidos según la morfología valvular en grupos bicúspide y tricúspide. Para minimizar los sesgos de selección y equilibrar las características basales, se implementó un emparejamiento 1:1 por puntuación de propensión (propensity score matching).
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El criterio de valoración principal fue la mortalidad por cualquier causa al término de un seguimiento de 5 años. Los criterios secundarios abarcaron eventos clínicos individuales (rehospitalización por insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular, reintervención valvular aórtica y mortalidad intrahospitalaria), parámetros hemodinámicos seriados por ecocardiografía (gradiente transvalvular medio, área de orificio efectivo y fuga periprotésica moderada o severa) y la tasa de crecimiento anual de la aorta ascendente.
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Tras el emparejamiento por propensión, se conformaron 515 pares bien balanceados (1.030 pacientes en total), seguidos durante una mediana de 1.511 días (rango intercuartílico: 937 a 1.825 días).
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Al cabo de 5 años de seguimiento, no se identificaron diferencias estadísticamente significativas en el criterio de valoración principal de mortalidad por cualquier causa entre la cohorte bicúspide y la tricúspide (13,2% vs. 13,7%; P = 0,384).
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De manera semejante, la incidencia acumulada de rehospitalización por falla cardíaca (8,5% vs. 6,8%; P = 0,622), accidente cerebrovascular (2,4% vs. 2,6%; P = 0,618) y necesidad de reintervención sobre la válvula aórtica (0,7% vs. 1,6%; P = 0,706) resultó equivalente entre los grupos. En el análisis del procedimiento índice y la seguridad temprana, la mortalidad intrahospitalaria no difirió significativamente (0,8% en bicúspide vs. 1,0% en tricúspide; P = 0,738).
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El desempeño hemodinámico protésico mantenido hasta los 5 años no evidenció disparidades relevantes en el gradiente transvalvular medio (12,0 mm Hg vs. 11,5 mm Hg; P = 0,863), el área de orificio efectivo (1,35 cm² vs. 1,50 cm²; P = 0,084) ni en la presencia de fuga periprotésica moderada o mayor (3,9% vs. 5,6%; P = 0,578). Asimismo, la tasa de expansión de la aorta ascendente fue semejante entre las morfologías bicúspide y tricúspide (0,37 mm/año vs. 0,31 mm/año; P = 0,578).
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¿Qué nos deja este estudio?
En pacientes con estenosis aórtica severa emparejados por puntuación de propensión y tratados mediante TAVI con prótesis balón-expandibles contemporáneas, la presencia de válvula aórtica bicúspide no se asoció con diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad por cualquier causa a 5 años, el rendimiento hemodinámico protésico, los eventos clínicos adversos ni la velocidad de crecimiento de la aorta ascendente en comparación con la morfología tricúspide.
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Implicancias clínicas
La demostración de una equivalencia clínica y funcional a largo plazo respalda la utilización de prótesis balón-expandibles de última generación como una estrategia terapéutica válida y segura en anatomías bicúspides seleccionadas, derribando la noción tradicional de que la BAV confiere de forma invariable un pronóstico adverso tras el intervencionismo percutáneo. Lograr gradientes bajos, tasas reducidas de fuga periprotésica y una incidencia de reintervención inferior al 1% a los 5 años confirma que una rigurosa planificación tomográfica y la adecuada selección del dispositivo neutralizan las complejidades anatómicas habituales de la bicúspide, tales como la asimetría del rafe o la sobrecarga de calcio. Por último, constatar que la tasa de dilatación aórtica ascendente posimplante no se acelera respecto de los pacientes tricúspides (0,37 mm/año) aporta tranquilidad sobre la estabilidad vascular a mediano y largo plazo, consolidando al TAVI como una alternativa firme frente a la cirugía en pacientes jóvenes de bajo riesgo quirúrgico con estenosis aórtica bicúspide.
