La fibrilación auricular (FA) es altamente prevalente en individuos con enfermedad renal crónica (ERC), estimándose entre el 12% y el 18%. La ERC afecta a más de 30 millones de adultos en los Estados Unidos y confiere una elevada carga de complicaciones cardiovasculares, incrementando de manera simultánea el riesgo de eventos tromboembólicos y de hemorragia grave. Si bien los anticoagulantes orales (ACO) —tanto la warfarina como los anticoagulantes orales directos (ACOD)— previenen el accidente cerebrovascular (ACV) isquémico a expensas de un incremento en las complicaciones hemorrágicas, la vigencia de este balance neto en pacientes con ERC estadios 4 y 5 continúa siendo incierta debido a su exclusión sistemática de los ensayos clínicos aleatorizados pivotales.
Únicamente un ensayo seminal incluyó a un subgrupo marginal con aclaramiento de creatinina entre 25 y 30 mL/min, documentando menor sangrado con apixabán frente a warfarina. Por su parte, la evidencia observacional previa ha arrojado resultados discordantes debido a definiciones heterogéneas de nefropatía, escasa representación de estadios avanzados y datos desactualizados. Aunque apixabán es el único ACOD autorizado tanto por la FDA como por la EMA para la prevención del ACV en pacientes con deterioro renal severo sin diálisis, la warfarina continúa prescribiéndose de forma extendida por su menor dependencia de la eliminación renal. Ante directrices de práctica clínica divergentes sobre la indicación, selección de fármacos y pautas posológicas en esta población, este estudio evaluó de forma comparativa la efectividad y seguridad de apixabán frente a warfarina y frente al no uso de anticoagulación en pacientes con FA y ERC estadios 4 o 5 no dependientes de diálisis.
Se diseñó un estudio de cohorte retrospectivo basado en el marco metodológico de emulación de ensayos diana (target trial emulation) de tres grupos, a partir de registros de reclamaciones de tarifas por servicio de Medicare (1 de enero de 2013 al 31 de diciembre de 2022) y de la base de datos Optum Clinformatics Data Mart (1 de enero de 2013 al 28 de febrero de 2025). Se incluyeron pacientes con diagnóstico de FA y ERC en estadios 4 o 5 que no hubieran requerido terapia de reemplazo renal previa (diálisis) y que contaran con cobertura médica y farmacéutica continua. Las tres estrategias de exposición evaluadas fueron el inicio de apixabán, el inicio de warfarina y la ausencia de tratamiento anticoagulante oral.
Los desenlaces primarios fueron la hospitalización por hemorragia mayor, el ACV isquémico y un desenlace clínico compuesto por ambos eventos.
La cohorte analizada incluyó a 42.052 pacientes distribuidos en 14.712 usuarios de apixabán (54,1% mujeres; edad media 78,93± 7,35 años), 6.335 usuarios de warfarina (49,7% mujeres; edad media de 77,47±7,03 años) y 21.005 individuos sin anticoagulación (51,4% mujeres; edad media de 79,59 ±7,49 años).
En comparación con los pacientes no anticoagulados, el uso de apixabán se asoció con una tasa significativamente mayor de sangrado mayor (HR: 1,32; IC 95%: 1,11 a 1,58; diferencia de tasas [DT]: 17,16 [IC 95%: 2,45 a 31,87] por 1.000 personas-año [PA]) y con una menor incidencia de ACV isquémico (HR: 0,46; IC 95%: 0,32 a 0,66; DT: −12,67 [IC 95%: −20,65 a −4,69] por 1.000 PA); no obstante, no se evidenció una asociación estadísticamente significativa con el objetivo compuesto (HR: 1,05; IC 95%: 0,89 a 1,22; DT: 6,13 [IC 95%: −10,61 a 22,87] por 1.000 PA).
Por su parte, los pacientes tratados con warfarina presentaron una tasa sustancialmente superior de sangrado mayor (HR: 2,44; IC 95%: 2,06 a 2,88) y ninguna diferencia significativa en la incidencia de ACV isquémico (HR: 0,87; IC 95%: 0,61 a 1,22) respecto de la ausencia de anticoagulación, lo que resultó en un incremento significativo del objetivo compuesto global frente a los no usuarios (HR: 1,95; IC 95%: 1,69 a 2,26).
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Al comparar de forma directa ambas alternativas terapéuticas, apixabán se asoció frente a la warfarina con un menor riesgo tanto de hemorragia mayor (HR: 0,55; IC 95%: 0,46 a 0,65) como de ACV isquémico (HR: 0,50; IC 95%: 0,33 a 0,78).
¿Qué nos deja este estudio?
En pacientes con fibrilación auricular y enfermedad renal crónica avanzada (estadios 4 y 5) que no se encuentran en diálisis, la terapia anticoagulante confiere una protección eficaz frente al accidente cerebrovascular isquémico a expensas de un mayor riesgo de hemorragia en relación con la no anticoagulación. Sin embargo, el balance clínico entre la prevención tromboembólica y la seguridad hemorrágica resulta sustancialmente más favorable para apixabán en comparación con la warfarina, la cual se asoció a un incremento relevante de sangrado sin un beneficio protector isquémico evidente.
Implicancias clínicas
Estos resultados aportan evidencia contemporánea clave para orientar la toma de decisiones en un escenario tradicionalmente dominado por el nihilismo terapéutico y el temor al sangrado grave. La ausencia de beneficio isquémico con warfarina, sumada a su duplicación del riesgo hemorrágico (HR: 2,44), desaconseja su empleo rutinario como primera línea en ERC avanzada no dialítica, donde las oscilaciones del RIN y la calcifilaxis complican habitualmente su manejo. Por el contrario, apixabán emerge como el anticoagulante de elección preferente al lograr una reducción profunda y clínicamente significativa del ACV isquémico (del 54% respecto a no anticoagular y del 50% frente a warfarina) con un perfil de hemorragia significativamente más contenido (reducción del 45% frente a warfarina). En la práctica asistencial, estos hallazgos justifican abandonar la prescripción empírica de warfarina en estadios 4 y 5 y respaldan la indicación informada de apixabán, individualizando las decisiones de dosificación para maximizar la nefroprotección y la prevención cardioembólica.
