Atenolol o Bisoprolol tras un Infarto Agudo de Miocardio sin Insuficiencia Cardíaca Documentada

Los betabloqueantes representan un pilar indiscutido del tratamiento médico posinfarto de miocardio, con reducciones bien demostradas de morbimortalidad en pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) inferior al 40%. Sin embargo, su utilidad en presencia de una función sistólica conservada o levemente reducida (FEVI >40%) es motivo de intenso debate en la cardiología contemporánea. Mientras que metanálisis recientes señalan potenciales beneficios cardiovasculares en el rango de FEVI del 40% al 49%, no se ha probado una disminución clara de la mortalidad por todas las causas, del reinfarto o de la insuficiencia cardíaca (IC) en pacientes con FEVI >50%. A esto se suman los resultados contradictorios de ensayos clínicos aleatorizados recientes: los estudios REBOOT y REDUCE-AMI (donde predominaron bisoprolol y metoprolol) no demostraron reducción en los eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE), mientras que el programa BETAMI-DANBLOCK (con metoprolol predominante) reportó un beneficio significativo. Más allá de los aspectos de diseño, se postula que la heterogeneidad farmacológica intrínseca entre los diferentes betabloqueantes podría incidir en estos desenlaces divergentes. Aunque tanto atenolol como bisoprolol son agentes cardioselectivos , presentan estructuras moleculares, solubilidad y perfiles farmacocinéticos distintos. Con el objetivo de esclarecer si la elección del fármaco condiciona la evolución clínica, este estudio comparó el impacto de iniciar atenolol versus bisoprolol en pacientes hospitalizados por infarto agudo de miocardio sin antecedentes ni evidencia de insuficiencia cardíaca.

Se llevó a cabo un estudio de cohorte observacional retrospectivo utilizando la base de datos administrativa del Sistema Nacional de Datos de Salud de Francia (SNDS). Se incluyeron pacientes adultos hospitalizados por un infarto agudo de miocardio incidente en el área de París entre el 1 de enero de 2008 y el 31 de diciembre de 2018, a quienes se les prescribió y dispensó atenolol o bisoprolol dentro de los 2 días posteriores al alta institucional.

Para aislar a una cohorte sin insuficiencia cardíaca, se excluyó rigurosamente a aquellos pacientes con diagnóstico previo de IC (según códigos CIE-10) o que hubieran recibido prescripciones de betabloqueantes o diuréticos del asa durante los 2 años previos a la hospitalización índice. El seguimiento se extendió hasta 2 años tras el alta hospitalaria.

El criterio de valoración principal fue la incidencia de MACE, definido como un compuesto de paro cardíaco, mortalidad por cualquier causa, reinfarto de miocardio, accidente cerebrovascular o internación por insuficiencia cardíaca. El criterio de valoración secundario fue la mortalidad por todas las causas. Para controlar de forma robusta los factores de confusión basales, se empleó una estimación dirigida de máxima verosimilitud (Targeted Maximum Likelihood Estimation, TMLE) con el fin de cuantificar los efectos promedio del tratamiento (Average Treatment Effects, ATE).

La cohorte final estuvo conformada por 11.558 pacientes con infarto de miocardio sin evidencia de falla cardíaca, de los cuales 1.523 (13,2%) iniciaron tratamiento con atenolol y 10.035 (86,8%) con bisoprolol en las primeras 48 horas tras el alta.

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Al cabo de 2 años de seguimiento:

• Eventos cardiovasculares adversos mayores (criterio principal):La proporción ponderada de eventos fue del 10,8% en el grupo tratado con atenolol frente al 14,1% en el grupo tratado con bisoprolol. La comparación entre ambas ramas arrojó un ATE de 2,9 puntos porcentuales (intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,1 a 4,7 puntos porcentuales), reflejando una reducción estadísticamente significativa del riesgo absoluto de MACE a favor del inicio con atenolol.
• Mortalidad por todas las causas (criterio secundario):La proporción ponderada de mortalidad global fue del 1,4% en el grupo atenolol y del 2,2% en el grupo bisoprolol. El ATE estimado fue de 0,6 puntos porcentuales (IC 95%: −0,2 a 1,3 puntos porcentuales), sin alcanzar significación estadística tras el ajuste analítico.

¿Qué nos deja este estudio?

En pacientes con infarto agudo de miocardio sin signos ni antecedentes clínicos de insuficiencia cardíaca seguidos en la práctica asistencial real, la instauración temprana de atenolol al alta hospitalaria se asoció con un riesgo significativamente menor de eventos cardiovasculares adversos mayores a 2 años en comparación con bisoprolol, sin evidenciar diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad por todas las causas.

Implicancias clínicas

Estos resultados introducen un matiz fundamental en el debate actual sobre la prescripción de betabloqueantes tras un síndrome coronario agudo con fracción de eyección preservada, sugiriendo que la respuesta clínica no es enteramente homologable como un «efecto de clase». Aunque el bisoprolol ha sido históricamente preferido en esquemas de titulación por su perfil en insuficiencia cardíaca sistólica crónica, en el contexto específico del paciente posinfarto no complicado y sin falla miocárdica manifiesta, el atenolol demostró una ventaja absoluta en la prevención de eventos isquémicos y descompensaciones (diferencia de casi 3 puntos porcentuales en MACE). Si bien se trata de un análisis observacional que requiere cautela frente a posibles sesgos residuales de indicación, estos datos justifican replantear la elección del fármaco betabloqueante individual y refuerzan la necesidad de ensayos clínicos aleatorizados comparativos directos (head-to-head) que evalúen la heterogeneidad farmacológica antes de suspender o universalizar la terapia betabloqueante en pacientes sin disfunción ventricular izquierda.