La prevalencia de la insuficiencia mitral (IM) se incrementa de forma constante con el envejecimiento poblacional en los países desarrollados, situándose la IM primaria como una de las valvulopatías más frecuentes. La evolución natural de la IM primaria severa no tratada se caracteriza por una dilatación progresiva del ventrículo izquierdo (VI), disfunción miocárdica progresiva y, finalmente, la aparición de síntomas clínicos; sin embargo, el daño ventricular irreversible puede instaurarse de manera subclínica antes de que se manifieste la descompensación hemodinámica evidente. Recientemente se propuso un esquema de clasificación clínica que diferencia entre el síndrome valvular progresivo (PVS) y el síndrome valvular agudo o avanzado (AVS) para estratificar la gravedad y la agudeza del compromiso valvular, concepto previamente validado en la estenosis aórtica pero no explorado en la insuficiencia mitral. En la IM primaria, el AVS puede reflejar tanto una descompensación hemodinámica aguda como un remodelado cardíaco terminal y deterioro sistémico avanzado. Dado que la reparación transcatéter borde a borde (M-TEER) se ha consolidado como una alternativa terapéutica menos invasiva frente a la cirugía en pacientes inoperables o con riesgo quirúrgico elevado, este estudio evaluó el impacto pronóstico del AVS como herramienta de estratificación clínica en pacientes con IM primaria tratados con M-TEER.
Se analizaron 961 pacientes con IM primaria incluidos en el registro multicéntrico OCEAN-Mitral sometidos a M-TEER. El AVS se definió operativamente por la presencia de uno o más signos agudos o avanzados de IM previos a la intervención, tales como clase funcional III-IV de la NYHA, fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) <50%, péptido natriurético tipo B (BNP) elevado, fibrilación auricular, hipotensión arterial o requerimiento de fármacos inotrópicos. Por contraposición, el síndrome valvular progresivo (PVS) se definió por la ausencia de la totalidad de estos criterios clínicos.
El criterio de valoración principal fue un desenlace compuesto de mortalidad por cualquier causa y hospitalización por insuficiencia cardíaca a los 2 años de seguimiento. Se realizaron comparaciones de supervivencia libre de eventos y análisis de regresión multivariable de Cox para identificar factores predictores independientes.
El AVS estuvo presente en 804 pacientes, lo que representó el 83,7% de la población total del registro.
Los individuos del grupo AVS presentaron una carga significativamente mayor de comorbilidades y una FEVI más baja en comparación con el grupo PVS.
A pesar de que ambos grupos alcanzaron tasas equiparables de éxito técnico procedimental y un grado similar de alivio sintomático tras la M-TEER, la supervivencia libre de eventos a lo largo de una mediana de seguimiento de 400 días (rango intercuartílico: 232 a 731 días) fue marcadamente inferior en los pacientes con AVS (P < 0,001).
En el modelo de regresión multivariable ajustado, la presencia de AVS persistió como un predictor independiente del criterio de valoración compuesto de mortalidad y rehospitalización por insuficiencia cardíaca (hazard ratio [HR]: 2,236; IC 95%: 1,105 a 4,415; P = 0,023).
¿Qué nos deja este estudio?
Aunque la M-TEER ofrece tasas elevadas de éxito procedimental y mejoría sintomática tanto en el síndrome valvular progresivo como en el agudo o avanzado, la presencia de AVS se asocia de forma independiente con un pronóstico clínico adverso a 2 años en la insuficiencia mitral primaria. Estos hallazgos destacan la necesidad de plantear una intervención percutánea más temprana, previa a la instauración del fenotipo AVS.
