Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) se han consolidado como pilares terapéuticos en el manejo de la diabetes tipo 2, la enfermedad renal crónica y la insuficiencia cardíaca (IC) a lo largo de todo el espectro de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, reduciendo de manera consistente el riesgo compuesto de muerte cardiovascular y hospitalizaciones por IC. Sin embargo, las miocardiopatías infiltrativas, y en particular la amiloidosis cardíaca por transtiretina (ATTR-CM), fueron sistemáticamente excluidas o estuvieron escasamente representadas en los ensayos clínicos aleatorizados pivotales. En consecuencia, la evidencia acerca de la eficacia y tolerabilidad de los iSGLT2 en este escenario etiológico proviene predominantemente de estudios observacionales retrospectivos, donde se observó una menor tasa de eventos adversos cardiovasculares y una buena tolerabilidad general, pero con resultados heterogéneos respecto a la prevención de reingresos por descompensación hemodinámica.
Además, persistía una brecha de conocimiento significativa sobre si este beneficio se mantiene en los pacientes que no reciben terapias modificadoras de la enfermedad (DMT, como los estabilizadores o silenciadores de TTR), una población vulnerable y con opciones farmacológicas limitadas debido a barreras de acceso o costos elevados. Para esclarecer estos interrogantes, este metanálisis evaluó la eficacia clínica y la seguridad de los iSGLT2 en pacientes con ATTR-CM, estratificando los resultados según la administración concomitante de DMT y el estatus glucémico basal.
Se llevó a cabo una revisión sistemática y metanálisis tras búsquedas en PubMed, Embase y Cochrane para identificar estudios que evaluaran el impacto de los iSGLT2 en pacientes con ATTR-CM. Los criterios de valoración primarios fueron la mortalidad por todas las causas y las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca; el criterio secundario evaluó los eventos adversos de seguridad atribuibles a la terapia. Se realizaron análisis de subgrupos preespecificados estratificados según la recepción concomitante de DMT y la presencia de diabetes mellitus.
Se incluyeron 14 estudios observacionales que abarcaron un total de 10.852 pacientes con ATTR-CM, de los cuales 5.453 recibieron tratamiento con iSGLT2 y el 43,6% presentaba diabetes mellitus. En el subgrupo de 7.708 pacientes (12 estudios) con datos disponibles sobre medicación específica, el 34,6% se encontraba bajo tratamiento con DMT. El tiempo de seguimiento osciló entre 3 meses y 5,5 años.
En el análisis de eficacia,el tratamiento con iSGLT2 se asoció con una reducción estadísticamente significativa de más de la mitad en el riesgo de mortalidad por todas las causas (6 estudios,5.135 pacientes; RR:0,44; P < 0,001;
= 53,9%),manteniéndose la solidez del efecto tras excluir los estudios con cero eventos (4 estudios,5.038 pacientes).
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De igual forma, el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca se redujo significativamente en un 38% en los usuarios de iSGLT2 frente a controles (2 estudios, 1.438 pacientes; HR: 0,62; P < 0,001; = 0%).
Los análisis de subgrupos mostraron una dirección y magnitud de beneficio consistentes con independencia del uso basal de DMT y de la presencia de diabetes.
En términos de seguridad, la prevalencia combinada de eventos adversos asociados al fármaco fue baja (7 estudios, 535 pacientes; 7,28%; = 76,6%).
¿Qué nos deja este estudio?
En estudios observacionales, el uso de inhibidores del SGLT2 en la amiloidosis cardíaca por transtiretina se asocia con reducciones significativas tanto en la mortalidad por todas las causas como en las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca, con un perfil de seguridad y tolerabilidad favorable. Esta asociación protectora se conserva incluso en pacientes que no reciben fármacos modificadores de la enfermedad, respaldando la necesidad de ensayos clínicos aleatorizados prospectivos para confirmar estos hallazgos.
