En pacientes con miocardiopatía no isquémica (MCNI) candidatos a terapia de resincronización cardíaca (TRC) en prevención primaria, la superioridad en supervivencia del resincronizador con desfibrilador (TRC-D) frente al resincronizador con marcapasos (TRC-P) no ha sido demostrada de forma concluyente. Las guías de práctica clínica actuales no definen con precisión qué subgrupo de pacientes podría tratarse de manera óptima únicamente con TRC-P; por defecto, dado que la mayoría de los candidatos con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) reúnen criterios formales de indicación de cardiodesfibrilador implantable (CDI), se suele prescribir de forma casi universal el implante de TRC-D. No obstante, aquellos individuos con una alta probabilidad de remodelado reverso y un riesgo arrítmico intrínsecamente bajo representan el perfil ideal para prescindir de la terapia de choque y optar por un TRC-P. En la MCNI, la ausencia de cicatriz o fibrosis miocárdica evaluada mediante realce tardío de gadolinio (LGE) en resonancia magnética cardíaca (RMC) se ha correlacionado con una baja tasa de muerte súbita y con una mayor capacidad de respuesta hemodinámica. Con el propósito de consolidar la evidencia dispersa en estudios observacionales unicéntricos de muestras reducidas, este metanálisis evaluó el impacto de la ausencia de LGE sobre la respuesta ecocardiográfica a la TRC y la incidencia de arritmias ventriculares graves en pacientes con MCNI.
Se llevó a cabo una revisión sistemática y metanálisis tras búsquedas exhaustivas en las bases de datos PubMed, Web of Science y Scopus, identificando estudios observacionales de cohortes con MCNI sometidas a RMC previa al implante de TRC. Se incluyeron investigaciones que evaluaron la respuesta ecocardiográfica a la resincronización o la incidencia de arritmias ventriculares (AV) estratificadas según la presencia o ausencia de LGE.
El criterio de valoración arrítmico integrado comprendió taquicardia ventricular sostenida, terapias apropiadas del CDI (descargas o estimulación antitaquicardia), paro cardíaco resucitado y muerte súbita cardíaca.
El metanálisis incorporó un total de 10 estudios observacionales, de los cuales 9 (n = 831) evaluaron la respuesta ecocardiográfica a la TRC y 6 (n = 745) analizaron el riesgo de arritmias ventriculares.
Los desenlaces evaluados mostraron diferencias clínicas marcadas entre ambos fenotipos:
- Respuesta ecocardiográfica a la TRC:La tasa de remodelado reverso favorable fue significativamente mayor en los pacientes sin fibrosis miocárdica en comparación con aquellos con LGE detectable (78,7% frente a 50,7%; P < 0,001). La ausencia de LGE se asoció fuertemente con una mayor probabilidad de respuesta positiva al resincronizador (OR: 3,52; IC 95%: 2,54 a 4,88; P < 0,001).
- Riesgo arrítmico y eventos de muerte súbita:La incidencia acumulada de arritmias ventriculares mayores fue excepcionalmente baja en los casos sin LGE en comparación con los pacientes con presencia de cicatriz miocárdica (0,8% frente a 21,1%; P < 0,001). La ausencia de realce tardío confirió una reducción masiva en el riesgo relativo de arritmias ventriculares graves (OR: 0,06; IC 95%: 0,02 a 0,15; P < 0,001).
¿Qué nos deja este estudio?
En pacientes con miocardiopatía no isquémica que reciben terapia de resincronización cardíaca, la ausencia de fibrosis evaluada por LGE en la resonancia cardíaca previa al implante se asocia de forma independiente y contundente con una tasa sustancialmente mayor de respuesta ecocardiográfica favorable y con un riesgo arrítmico mínimo (menor al 1%). En este fenotipo biológico específico, el beneficio clínico incremental de añadir un desfibrilador sobre la resincronización aislada con marcapasos (TRC-P) parece ser sumamente limitado.
