El reemplazo valvular tricuspídeo transcatéter (TTVR) ha emergido como una alternativa terapéutica eficaz para pacientes con insuficiencia tricuspídea severa o masiva y elevado riesgo quirúrgico, logrando una eliminación casi completa de la regurgitación y una mejoría clínica sustancial. No obstante, la rápida expansión de estos procedimientos ha puesto de relieve nuevas consideraciones hemodinámicas. En particular, la presencia de un gradiente valvular tricuspídeo elevado tras el implante puede reflejar un compromiso hemodinámico subóptimo, factores anatómicos basales del paciente o variables técnicas del procedimiento. Un gradiente elevado en cavidades derechas eleva la presión en la aurícula derecha, dificulta el llenado del ventrículo derecho y restringe el flujo anterógrado, comprometiendo secundariamente el volumen sistólico del ventrículo izquierdo, el gasto cardíaco y perpetuando la congestión venosa retrógrada sistémica con daño orgánico renal y hepático. Aunque los gradientes transprotésicos constituyen marcadores pronósticos de referencia indiscutidos en valvulopatías izquierdas, su impacto clínico en el lado derecho tras el reemplazo percutáneo no ha sido debidamente clarificado. A diferencia de las técnicas de reparación borde a borde, el implante de una bioprótesis en TTVR impone un orificio fijo y rígido. En este contexto, el registro internacional TRIPLACE se diseñó para determinar la asociación entre el gradiente transprotésico tricuspídeo al alta (dTVG) y los eventos clínicos a mediano y largo plazo, así como identificar los factores determinantes de gradientes elevados.
TRIPLACE es un registro observacional, internacional y multicéntrico que evalúa el reemplazo valvular tricuspídeo transcatéter. Se diseñó un análisis con punto de referencia (landmark) al momento del alta hospitalaria, excluyendo a los pacientes con mortalidad intrahospitalaria, fracaso técnico de la intervención, ausencia de registro de dTVG o falta de seguimiento ambulatorio. Los criterios de valoración principales fueron la mortalidad por todas las causas y el desenlace compuesto de mortalidad global u hospitalización por insuficiencia cardíaca a 1 y 3 años.
De una cohorte inicial de 526 pacientes, 474 cumplieron con los criterios de inclusión para el análisis de supervivencia. La mediana de seguimiento fue de 208,5 días (rango intercuartílico: 54 a 474 días). El análisis de supervivencia basado en datos identificó un punto de corte óptimo de dTVG de 3,5 mm Hg, el cual clasificó a 122 de los 474 pacientes (25,7%) en la categoría de gradiente residual elevado.
La presencia de un dTVG ≥ 3,5 mm Hg se asoció de forma estadísticamente significativa con un incremento al doble en la mortalidad por todas las causas a 1 año (HR: 2,07; IC 95%: 1,14 a 3,75; P = 0,017) y a 3 años (HR: 2,07; IC 95%: 1,24 a 3,48; P = 0,006).
Asimismo, este umbral duplicó el riesgo del criterio compuesto de mortalidad o reinternación por insuficiencia cardíaca tanto al año (HR: 1,99; IC 95%: 1,31 a 3,03; P = 0,001) como a los 3 años de seguimiento (HR: 1,96; IC 95%: 1,33 a 2,88; P < 0,001).
Tras el ajuste multivariable exhaustivo por comorbilidades y variables hemodinámicas basales, el dTVG ≥ 3,5 mm Hg retuvo su valor predictivo independiente para la mortalidad a 3 años (HRa: 1,84; IC 95%: 1,09 a 3,10; P = 0,022), así como para el criterio de valoración compuesto a 1 año (HRa: 1,77; IC 95%: 1,16 a 2,70; P = 0,009) y a 3 años (HRa: 1,77; IC 95%: 1,20 a 2,60; P = 0,004).
En el análisis de determinantes anatómicos y mecánicos, el diámetro interno indexado de la prótesis tricuspídea transcatéter emergió como el único predictor independiente potencialmente modificable de un gradiente elevado al alta, asociándose cada incremento de 1 mm/m$^2$ de superficie corporal con una reducción del 21% en las probabilidades de presentar un dTVG mm Hg (odds ratio: 0,79; IC 95%: 0,71 a 0,88).
¿Qué nos deja este estudio?
Un gradiente transprotésico tricuspídeo medio elevado al momento del alta (≥ 3,5 mm Hg) tras el reemplazo percutáneo actúa como un predictor independiente de mortalidad y reinternaciones por insuficiencia cardíaca a corto y largo plazo. El umbral hemodinámico de 3,5 mm Hg permite estratificar con precisión el riesgo postoperatorio, mientras que la selección del diámetro interno de la prótesis constituye el factor determinante modificable clave durante la planificación para prevenir la estenosis funcional residual.
