La presencia de enfermedad arterial coronaria concomitante es frecuente en pacientes candidatos a implante valvular aórtico percutáneo (TAVI); sin embargo, la indicación formal de revascularización coronaria y el momento óptimo para realizar la intervención coronaria percutánea (ICP) continúan siendo objeto de debate. Esta controversia ha cobrado mayor relevancia tras la publicación de ensayos clínicos aleatorizados contemporáneos con resultados divergentes: mientras NOTION-3 respaldó el beneficio de revascularizar lesiones anatómicas significativas para reducir eventos isquémicos (a expensas de mayor sangrado), PRO-TAVI demostró la no inferioridad de diferir la angioplastia frente a la ICP sistemática previa, exhibiendo tasas excepcionalmente bajas de disfunción renal severa en ambos brazos. En este escenario, la disyuntiva clínica se centra en identificar a los candidatos que realmente se benefician de la revascularización percutánea y definir si la angioplastia debe resolverse en el mismo acto operatorio del implante valvular o de forma escalonada (staged). Realizar ambos procedimientos simultáneamente evita una segunda punción vascular, pero concentra una carga elevada de medio de contraste y estrés hemodinámico en un único tiempo operatorio; por el contrario, escalonar las intervenciones fragmenta la exposición nefrotóxica, pero incrementa el volumen acumulado de contraste y duplica el riesgo vascular. Para aportar evidencia sobre la seguridad renal de ambas estrategias, se llevó a cabo un metanálisis que comparó la incidencia de lesión renal aguda (LRA) entre el abordaje escalonado y el concomitante.
Se llevó a cabo una revisión sistemática y metanálisis que incorporó 14 estudios observacionales con un total de 20.576 pacientes sometidos a TAVI e ICP. Los criterios de valoración primarios evaluaron la incidencia global de LRA, la LRA intrahospitalaria y la LRA a 30 días, estratificando adicionalmente por estadios de severidad según las clasificaciones de injuria renal aguda (estadios 1, 2, 3 y combinados 2/3 y 3/4).
En el análisis global, la incidencia de LRA total no mostró diferencias estadísticamente significativas entre la estrategia escalonada y la concomitante (RR: 1,02; IC 95%: 0,64 a 1,64; P = 0,92).
De forma análoga, la tasa de LRA intrahospitalaria resultó equivalente entre ambos enfoques (RR: 1,16; IC 95%: 0,63 a 2,12; P = 0,63).
Por el contrario, el abordaje escalonado demostró ventajas en los desenlaces a mediano plazo y en las formas avanzadas de nefrotoxicidad:
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- LRA a 30 días: la estrategia escalonada se asoció con una reducción significativa del 36% en el riesgo relativo frente al procedimiento simultáneo (RR: 0,64; IC 95%: 0,48 a 0,86; P < 0,01).
- LRA severa (Estadio 3): se observó una menor incidencia en el grupo escalonado (RR: 0,59; IC 95%: 0,41 a 0,85; P < 0,01). Se registraron reducciones comparables para las categorías agrupadas de estadios 2/3 y 3/4, mientras que los estadios leves a moderados (1 y 2 aislados) fueron similares entre grupos.
- Análisis de sensibilidad: al excluir la cohorte de mayor tamaño (Dhoble et al.), la diferencia en LRA estadio 3 perdió significación estadística, lo que indica que el hallazgo respecto a las formas más graves de disfunción renal debe interpretarse con cautela.
- Impacto de la disfunción renal basal: la metarregresión no halló una correlación estadísticamente significativa entre la prevalencia de ERC previa y la magnitud de reducción de LRA entre estudios, demostrando que la presencia aislada de ERC basal no predice por sí misma una ventaja del escalonamiento.
¿Qué nos deja este estudio?
En pacientes sometidos a TAVI que requieren angioplastia coronaria, la estrategia escalonada no reduce la incidencia global ni intrahospitalaria de lesión renal aguda en comparación con el procedimiento concomitante, aunque se asocia con menores tasas de LRA a 30 días y de formas avanzadas de daño renal.
No obstante, dada la naturaleza observacional de la evidencia disponible y la dependencia de cohortes individuales en los desenlaces severos, estos hallazgos no establecen una superioridad categórica del escalonamiento para la totalidad de la población tratada.
