Las estatinas figuran entre los fármacos más ampliamente prescriptos a nivel global; no obstante, el beneficio clínico neto de iniciar o mantener este tratamiento en prevención primaria en adultos de 70 o más años continúa rodeado de incertidumbre. Esta controversia adquiere especial relevancia en la población añosa con comorbilidades crónicas múltiples, en quienes la polifarmacia, la fragilidad, el deterioro funcional y las interacciones farmacológicas pueden hacer que los efectos adversos superen la eventual reducción de eventos vasculares tardíos.
Si bien diversas guías de práctica clínica sugieren considerar la desprescripción de estatinas ante la presencia de declive funcional o expectativa de vida reducida, la evidencia empírica procedía primordialmente de estudios observacionales retrospectivos o de ensayos en entornos de cuidados paliativos y cohortes con interrupción prematura por falta de reclutamiento. Con el objetivo de aportar evidencia aleatorizada robusta sobre la seguridad y el impacto pronóstico de retirar estos fármacos, el ensayo internacional multicéntrico STREAM (Statin Discontinuation as Prevention among the Elderly and Multimorbid) evaluó si la discontinuación de la terapia con estatinas es no inferior a su continuidad respecto a la aparición de eventos cardiovasculares mayores o muerte en adultos mayores con multimorbilidad en prevención primaria.
Se trata de un un ensayo clínico prospectivo, internacional, multicéntrico, abierto y aleatorizado, financiado por la Fundación Nacional de Ciencias de Suiza. Se incluyeron adultos de ≥ 70 años que recibían tratamiento con estatinas en contexto de prevención primaria (sin antecedentes documentados de enfermedad cardiovascular clínica establecida) y que presentaban al menos dos condiciones médicas crónicas concurrentes. Los participantes fueron asignados aleatoriamente en proporción 1:1 a:
- Grupo de discontinuación: interrupción protocolizada de la estatina y de cualquier otra terapia hipolipemiante concomitante.
- Grupo de continuación: mantenimiento ininterrumpido de la estatina prescrita y demás hipolipemiantes según la práctica habitual.
El criterio de valoración primario fue un compuesto de infarto de miocardio no fatal, accidente cerebrovascular isquémico no fatal o muerte por cualquier causa, computado hasta el primer evento.
El análisis primario evaluó la hipótesis de no inferioridad fundamentada en la diferencia entre grupos en el tiempo de supervivencia media restringida libre de eventos (restricted mean event-free survival time, RMST) a 2 años, fijando un margen preespecificado de no inferioridad de -5,2 emanas.
Se aleatorizaron 1.880 participantes (938 en la rama de discontinuación y 942 en la de continuación), con una media de edad de 77,5 años y un 46,9% de mujeres.
En el análisis del criterio de valoración primario a 2 años, la diferencia entre grupos en el tiempo de supervivencia media restringida libre de eventos fue de -2 semanas (IC95%: -3,7 a -0,3 semanas).
Dado que el límite inferior del intervalo de confianza se situó holgadamente por encima del margen preestablecido de – 5,2 semanas, la discontinuación cumplió formalmente con el criterio estadístico de no inferioridad frente a la continuación (P < 0,001 para no inferioridad).
A lo largo de una mediana de seguimiento de 103 semanas, se registró un evento del criterio primario en 119 participantes (12,7%) del grupo de discontinuación frente a 87 participantes (9,2%) en el grupo de continuación.
En cuanto a la seguridad clínica global, al menos un evento adverso serio ocurrió en el 43,0% de los pacientes asignados a discontinuar el tratamiento y en el 39,8% de los asignados a continuar la terapia.
¿Qué nos deja este estudio?
En adultos mayores de 70 años con multimorbilidad, pero sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica conocida, la discontinuación de la terapia con estatinas en prevención primaria resultó no inferior a su continuación en términos de tiempo libre de eventos cardiovasculares mayores o muerte por todas las causas a 2 años de seguimiento, cumpliendo el margen preestablecido de supervivencia media restringida.
