La hipertensión arterial constituye el factor de riesgo modificable más determinante tanto para el primer episodio como para la recurrencia de la enfermedad cerebrovascular. Si bien el descenso tensional reduce de manera comprobada la incidencia de eventos cardiovasculares mayores en diversas poblaciones de alto riesgo, la evidencia en torno a los objetivos terapéuticos óptimos en prevención secundaria tras un ictus ha sido motivo de controversia prolongada. En pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular isquémico (ACV) o ataque isquémico transitorio (AIT), existía una histórica preocupación biológica respecto a que un descenso tensional excesivo pudiera comprometer la autorregulación hemodinámica cerebral y provocar hipoperfusión en territorios con estenosis arterial intracraneal o carotídea residual.
Los ensayos clínicos previos arrojaron conclusiones heterogéneas debido a diferencias en los esquemas farmacológicos, metas dispares de presión arterial sistólica (PAS) y magnitudes variables de separación tensional entre ramas. Con el propósito de esclarecer el objetivo tensional óptimo en este sustrato clínico, el ensayo multicéntrico aleatorizado OPTIMAL-STROKE comparó la eficacia y seguridad de un tratamiento antihipertensivo intensivo con meta de PAS <120 mmHg frente a un manejo estándar dirigido a una PAS <140 mmHg en individuos con eventos isquémicos cerebrovasculares previos.
Se trata de un ensayo clínico prospectivo, multicéntrico, abierto y aleatorizado conducido en 30 centros hospitalarios de Brasil, con financiamiento del Hospital Israelita Albert Einstein y el Ministerio de Salud de Brasil. Se incluyeron pacientes adultos con cifras de presión arterial elevadas y antecedente documentado de ACV isquémico o AIT. Los participantes fueron asignados de manera aleatoria en proporción 1:1 a:
- Tratamiento intensivo: titulación farmacológica orientada a alcanzar y mantener una PAS <120 mmHg
- Tratamiento estándar: titulación convencional orientada a una meta de PAS < 140 mmHg
El criterio de valoración primario fue un desenlace cardiovascular compuesto integrado por muerte de causa cardiovascular, infarto agudo de miocardio no fatal, accidente cerebrovascular no fatal u hospitalización por angina inestable o insuficiencia cardíaca.
Como criterios secundarios y de seguridad se evaluaron los componentes individuales del desenlace primario, los eventos adversos graves globales y un desenlace compuesto renal específico definido por la reducción sostenida ≥50% en la tasa de filtrado glomerular estimada (TFGe) o la progresión a enfermedad renal terminal con requerimiento de terapia de sustitución renal.
Se aleatorizaron 4.368 participantes (2.172 en la rama de tratamiento intensivo y 2.196 en la rama de tratamiento estándar), con una media de edad de 63,9±11,2 años y un 47,9% de representación femenina.
Durante el período de seguimiento (excluyendo los primeros 3 meses de ajuste inicial), se logró una separación tensional clara y sostenida entre los grupos: la PAS media alcanzada fue de 122,0 ± 11,5 mmHg (mediana de 119,6 mmHg) en el grupo intensivo frente a 135,2 ± 9,7 mmHg (mediana de 135 mmHg) en el grupo estándar, representando una diferencia media intergrupal de 13,1 mmHg (IC 95%: 12,5 a 13,8 mmHg).
A lo largo de una mediana de seguimiento de 3,9 años, el criterio de valoración primario compuesto ocurrió en 236 participantes (10,9%; 3,25 eventos por 100 personas-año) en el grupo intensivo en comparación con 297 participantes (13,5%; 4,11 eventos por 100 personas-año) en el grupo estándar (HR: 0,79; IC 95%: 0,67 a 0,94; P = 0,007).
En el perfil de seguridad, la incidencia global de eventos adversos serios fue similar entre ambos grupos de asignación; no obstante, el desenlace renal compuesto (caída sostenida de la TFGe o progresión a fallo renal terminal) se documentó con mayor frecuencia en los participantes sometidos al régimen de control tensional intensivo.
¿Qué nos deja este estudio?
En pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular isquémico o ataque isquémico transitorio y presión arterial elevada, una estrategia de tratamiento antihipertensivo intensivo dirigida a una presión arterial sistólica inferior a 120 mmHg redujo de forma significativa la incidencia de eventos cardiovasculares mayores en comparación con la meta estándar inferior a 140 mmHg tras una mediana de seguimiento de 3,9 años. La intervención mantuvo una incidencia global de eventos adversos graves comparable, a expensas de una mayor frecuencia de deterioro en la función renal.
