Las guías clínicas recomiendan tratamiento hipolipemiante con agentes distintos a las estatinas en pacientes con un riesgo muy elevado de eventos cardiovasculares mayores adversos (MACE) si los niveles de colesterol LDL (LDL-C) son ≥ 70 mg/dl bajo dosis máximas toleradas de estatinas.
Entre los pacientes con enfermedad coronaria tratados con estatinas de moderada y alta intensidad, aproximadamente entre un 50-60% logran niveles de LDL-C < 70 mg/dl. De estos pacientes, aproximadamente el 30% tienen niveles entre 60-70 mg/dl. Una cuestión que se plantea con frecuencia en la práctica clínica es si estos pacientes con niveles de LDL-C cercanos a 70 mg/dl bajo tratamiento con estatinas obtienen un beneficio del tratamiento hipolipemiante adicional.
Se publicaron los resultados de un análisis post-hoc del estudio ODYSSEY Outcomes que evaluó si el alirocumab influía en el riesgo de MACE luego de un síndrome coronario agudo (SCA) cuando los niveles de LDL-C eran menores o cercanos a 70 mg/dl y si el beneficio del tratamiento era modificado por los niveles de lipoproteína (a).
El estudio ODYSSEY Outcomes comparó los efectos del alirocumab versus placebo en 18924 pacientes con SCA agudo reciente bajo tratamiento con estatinas. El punto final primario fue le combinado de mortalidad cardiovascular, infarto de miocardio no fatal o accidente cerebrovascular o hospitalización por angina inestable.
El 23% de los pacientes tenían LDL-C < 70 mg/dl al inicio del estudio, con una mediana de LDL-C de 69.4 mg/dl y de lipoproteína (a) de 13.7 mg/dl.
El 77% restantes presentaron valores de LDL-C ≥ 70 mg/dl con una mediana de LDL-C de 94 mg/dl y de lipoproteína (a) basal de 24.3 mg/dl. Ambos subgrupos de LDL-C fueron dicotomizados de acuerdo al nivel de lipoproteína (a) (13.7 mg/dl).
Los pacientes con un LDL cercano a 70 mg/dl bajo tratamiento con estatinas y niveles de lipoproteína (a) ≥ 13.7 mg/dl obtuvieron un beneficio clínico sustancial dado por la reducción en el riesgo de MACE con el agregado de alirocumab. Este beneficio no se observó en aquellos pacientes con niveles de lipoproteína (a) < 13.7 mg/dl.
Los pacientes con niveles más altos de LDL-C (≥ 70 mg/dl) obtuvieron un beneficio clínico consistente con el tratamiento con alirocumab independientemente de los niveles de lipoproteína (a).
Con estos resultados los pacientes con un SCA reciente y niveles de LDL-C considerados “controlados” con el tratamiento con estatinas, los niveles de lipoproteína (a) que están al menos ligeramente elevados podrían identificar un grupo adicional que pacientes que podrían beneficiarse con el tratamiento con inhibidores PCSK9.
Dado que estos hallazgos derivan de un análisis post-hoc, los autores ponen de manifiesto la necesidad de evaluar de manera prospectiva la eficacia clínica de los inhibidores PCSK9 en pacientes con LDL-C controlado, pero con niveles de lipoproteína (a) elevados.
