Control de Ritmo Precoz en Pacientes con Insuficiencia Cardíaca y Fibrilación Auricular

A pesar del tratamiento médico óptimo (TMO) recomendado por las guías de manejo clínico, muchos pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) asociado a fibrilación auricular (FA) presentan una elevada prevalencia de complicaciones en el seguimiento, y esto no es un dato menor ya que el 30% de pacientes con FA presenta cierto grado de IC concomitante. En este contexto, diversos estudios han demostrado que la estrategia de control de ritmo en este subgrupo de pacientes presentó un beneficio en términos de reducción de eventos clínicos adversos y mejora de la función ventricular izquierda, en particular en los pacientes con IC y fracción de eyección reducida (HFrEF).

A pesar que la mayoría de estos estudios realizaron un control del ritmo mediante la ablación de FA mediada por cateteres (AC), el estudio recientemente publicado EAST-AFNET 4 nos ha demostrado un beneficio del control de ritmo mediante una estrategia combinada de AC y fármacos antiarrítmicos; sin embargo, hasta la fecha se desconoce el impacto de este abordaje conjunto en pacientes con HFrEF.

El objetivo del presente subanálisis del estudio EAST-AFNET 4 liderado por Andreas Rillig fue determinar el impacto de la terapia de control de ritmo sistemática, tanto mediada por AC como por fármacos antiarrítmicos, en pacientes con HFrEF.

El estudio EAST-AFNET 4 fue un ensayo aleatorizado, multicéntrico, iniciado por investigador que incluyó pacientes con antecedentes de FA con elevada carga de comorbilidades asociadas, aleatorizandolos en relación 1:1 a tratamiento con estrategia de control de ritmo o el estándar de cuidado (control de la frecuencia cardiaca), y analizando como objetivo clínico primario combinado al compuesto de muerte de causa cardiovascular, accidente cerebrovascular (ACV) y hospitalización secundaria a IC o síndrome coronario agudo.

Se incluyeron para el presente subanalisis preespecificado un total de 798 pacientes, con una edad promedio de 71 años, y un 37.6% de sexo femenino. Del total de la cohorte incluida, la mayoría de los pacientes presentaba IC con fracción de eyección preservada (HFpEF, FEVI ≥50%, n=442), mientras que 211 presentaban IC con fracción de eyección intermedia (FEVI 40-49%), y 132 presentaban HFrEF (<40%, con un promedio de FEVI 31±5.5%). 

En pacientes con fibrilación auricular asociada a insuficiencia cardiaca, la estrategia terapéutica de control de ritmo se asocia a una reducción del 26% de ocurrencia de eventos clínicos adversos mayores, independientemente del grado de compromiso de la fracción, principalmente si es implementada dentro del primer año desde el diagnóstico de fibrilación auricular.

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Luego de un periodo de seguimiento de 5.1 años, se observó una menor incidencia del evento clínico combinado primario en el subgrupo de estrategia de control de ritmo, en relación al estándar de cuidado, con una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos analizados (5.7/100 pacientes-año vs. 7.9/100 pacientes-año, HR 0.74 [IC95% 0.56-0.97]; p=0.03), independientemente del grado de severidad de la IC según FEVI.

El objetivo primario de seguridad, conformado por muerte, ACV y eventos clínicos adversos serios relacionados con la estrategia de control de ritmo, presentó una menor incidencia en el subgrupo de pacientes bajo tratamiento con control de ritmo, en relación al estándar de cuidado, sin una diferencia estadísticamente significativa (17.9% vs. 21.6%, HR 0.85 [IC95% 0.62-1.17]; p=0.33). A su vez, se evidenció un incremento de la FEVI en ambos grupos de tratamiento analizados, con una leve tendencia a superioridad en el subgrupo tratado bajo estrategia de control de ritmo (modificación de la FEVI a 2 años 5.3±11.6% vs. 4.9±11.6%; p=0.43). Además, se observó una reducción de la incidencia del objetivo compuesto secundario de muerte y hospitalización por IC en el subgrupo de control de ritmo.