Entre los pacientes hospitalizados por fibrilación auricular (FA), de desconoce cuán frecuente es la administración de anticoagulantes orales directos (ACOD) fuera de las dosis recomendadas (off-label), así como los factores asociados, la variación a nivel hospitalario y las tendencias temporales en la práctica contemporánea.
Durante el Congreso AHA 2023, se presentó un análisis del Registro Get With The Guidelines Atrial Fibrillation (GWTG-AF) con el objetivo de evaluar los aspectos previamente mencionados. Este análisis incluyo pacientes hospitalizados desde el 1 de enero de 2014 hasta el 31 de marzo de 2020, quienes fueron dados de alta con prescripción de ACOD. Los pacientes se estratificaron según la recepción de dosis insuficiente, excesiva o recomendada, definiendo la designación de “off-label” como cualquier desviación de la dosificación especificada por la FDA y utilizada en los ensayos pivotales de ACOD.
La dosis recomendadas varian según el tipo de ACOD. Para dabigatrán, la dosis del clearence de creatinina (CrCl >30 ml/min = 150 mg por vía oral dos veces al día y con CrCl 15-30 ml/min = 75 mg por vía oral dos veces al día).
La dosis recomendada de apixabán es de 5 mg dos veces al día. En presencia de 2 de los 3 factores siguientes: edad >80 años, peso <60 kg y creatinina sérica >1,5 mg/dL, la dosis recomendada es de 2,5 mg por vía oral dos veces al día.
La dosificación de rivaroxabán varía también en función del clearence de creatinina (>50 ml/min = 20 mg por vía oral una vez al día, 15-50 ml/min = 15 mg por vía oral una vez al día, y <15 ml/min = no recomendado).
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Se incluyeron en el análisis 22.470 pacientes, con una edad media de 70.1±12.1 años, 48.1% de mujeres, a los que se les prescribió un ACOD al alta hospitalaria por FA. El puntaje promedio de CHADSVasc fue de 3.76±1.75. El 42% presentaban FA paroxística, el 37.6% presentaba enfermedad renal crónica y el 0.7% se encontraba en hemodiálisis.
El 66% de los pacientes recibió apixabán, el 29% rivaroxabán y 5% dabigatrán.
El 88.8% de los paciente recibió un ACOD en dosis recomendadas, mientras que al 8.9% de los pacientes se les prescribió una dosis insuficiente y al 2.3% una dosis excesiva.
La tasa global de dosis fuera de indicación fue del 11.2%.
Los factores relacionados con el paciente asociados con la dosis “off-label” incluian la edad (subdosis: OR 1.06 por aumento de 1 año y sobredosis: OR 1.07), diálisis (subdosis: OR 5.50 y sobredosis: OR 5.47), género femenino (sobredosis: OR 0.79) y el peso (sobredosis: OR 0.96 por cada kilo de aumento de peso).
Se observó una variación significativa a nivel hospitalario en el uso de dosis de ACOD “off-label”.
Durante el periodo de estudio, la dosis recomendada de ACOD aumento significativamente con el tiempo (81.9% a 90.9%, p<0.0001 para la tendencia) con un descenso correspondiente en la subdosificación (14.4% a 6.6%, p<0.0001 para la tendencia) y sobredosificación (3.8% a 2.5%, p=0.001 para la tendencia).
¿Qué podemos recordar?
Mas de 1 de cada 10 pacientes hospitalizados por FA es dado de alta con dosis de ACOD no recomendada, con una variación significativa entre los hospitales.
Aunque la proporción de pacientes que reciben la dosis recomendada ha mejorado con el tiempo, siguen existiendo oportunidades para mejorar la dosificación de los ACOD.
